История болезни - терапия (гипертоническая болезнь II степени)


                     

              МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М.СЕЧЕНОВА



                               История болезни



                                                     Больной: Бендиков М..А.
                                                                    Куратор:
                                              Преподаватель: Стремоухов А.А.



Паспортные данные:
      Ф.И.О.:x
      Возраст: 51 год
      Место жительства: г.Москва
      Профессия: научный сотрудник

Жалобы при поступлении:
      На приступы сердцебиения (ЧСС более  150  уд.  в  1  мин),  проходящие
после приема анаприлина, коринфара, головные  боли,  боли  в  прекардиальной
области, неинтенсивные,  ноющие,  без  иррадиации,  возникающие  в  покое  и
проходящие самостоятельно; одышку при физических нагрузках; повышение АД  до
170/110 мм.рт.ст., ушудшение зрения, частые синкопальные состояния.

Anamnesis morbi:
      В 1966  году  несколько  раз  госпитализировался  по  поводу  болей  в
области  сердца  с  диагнозом  «ИБС.  Вазоспастическая  стенокардия».  После
проведенного курса лечения чувствовал себя удовлетворительно.
      В 1988 году на фоне стресса вновь  возникли  боли  в  области  сердца.
Лечился амбулаторно, не систематически.
      В 1992 году у больного стали возникать приступы сердцебиения  (ЧСС  до
150 уд. в 1 мин.)  и брадикардии (ЧСС 40  уд.  в  1  мин.)  с  периодическим
возникновением  чувства  нехватки  вохдуха,  короткие  приступы   затемнения
сознания. Наблюдался в ГТК по поводу приступов  пароксизмальной  тахикардии,
получал анаприлин, апрессин, триампур.
      В 1993-94 гг. больной стал отмечать подъемы АД до  170/110  мм.рт.ст.,
резкие головные боли.
       Настоящее  ухудшение  возникло  полгода  назад:  участились  приступы
сердцебиения,  подьем  АД  до  170-180/100-110  мм.рт.ст.,  головные   боли,
ухудшение зрения. Лечился не систематически. В июле-августе  дважды  отмечал
потерю сознания, с ощущением отсутствия биения сердца, приходил  в  сознание
самостоятельно, продолжительность приступа не  знает. ЭКГ  пленки  в  момент
потери сознания не имеет.
      30 октября этого года госпитализирован  в  ГКТ  для  дообследования  и
лечения.

Anamnesis vitae:
      Рос и развивался  нормально.  В  школу  пошел  с  7  лет,  окончил  10
классов.  На  данный  момент  работает  научным  сотрудником  в  организации
«Агат».

Перенесенные и сопутствующие заболевания заболевания:
       Скарлатина,  болезнь  Боткина,  хронический  холецистит,  хронический
панкреатит, хронический гастрит. Операций и травм не было.

Аллергологический анамнез:
      Аллергические реакции больной не отмечает.



Наследственность:
       Не  отягощена.  Со  слов  больного  мать   страдает   гипертоноческой
болезнью.

Status preasens:
      Общее  состояние  больного  удоволетворительное,  положение  активное,
сознание  ясное,  телосложение  нормостеническое.  Рост  185см.,  вес  86кг.
Температура 36,7(С.
       Кожные  покровы  бледнорозового  цвета,  чистые;  слизистые   ротовой
полости,  глотки  и  склер  нормального  цвета.  Влажность   и   эластичнось
нормальная.  Волосяной  покров  развит  умерено,  по  мужскому  типу.  Ногти
нормальной формы, исчерченные, неломкие.
      Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно,  отеков
нет.
      Лимфатическая   система:   периферические   лифатические    узлы    не
пальпируются.

      Костно-мышечная система: жалоб нет. Общее  развитие  умеренное.  Тонус
мышц нормальный. Болезненности при  пальпации  не  наблюдается.  Активные  и
пассивные  движения  не  затруднены.  Со  стороны  суставов   изменений   не
выявлено.
      Система дыхания: Жалобы на  одышку  при  физическо  нагрузке.  Дыхание
через нос свободное. Гортань нормальной формы, при ощупывании  болезненности
не отмечается. Грудная клетка конической формы без деформаций.  Тип  дыхания
брюшной.  Вспомогательная  дыхательная  мускулатура  в   акте   дыхания   не
участвует. ЧДД=16 в 1 минуту. При перкуссии звук ясный легочный,  одинаковый
в  симметричных  участках  грудной  клетки.  Границы  легких  в  норме.  При
аускультации: дыхание везикулярное, шума трения плевры и хрипов нет.
      Система  кровообращения:  Жалобы  не   боли   в   области   сердца   и
сердцебиение. Сосуды шеи  не  изменены.  Верхушечны  толчок  -  ограниченый,
неусиленный, приподнимающий, нерезистетный - пальпируется в V межреберье  на
1 см. кнутри  от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок  отсутствует.
Пульсации  в  эпигастрии  нет.  При  аускультации:  тоны  сердца  ритмичные,
звучные. Шумы отсутсвуют. ЧСС 60 уд. в мин. Пульс 60, одинаковый  на  правой
и левой лучевых артериях,  нормального  наполнения,  напряжения  величины  и
формы. АД 110/70 мм.рт.ст.
      Система пищеварения: Аппетит хороший. Запаха из рта нет. Язык розовый,
влажный, слегка  обложен  белым  налетом  у  корня.  Видимые  слизистые  без
изменений. Глотка нормальной окраски.  Миндалины  нормальной  величины.  Акт
глотания не нарушен.
      Форма живота обычная, брюшная стенка принимает участие в акте дыхания,
выпячиваний, втяжений, видимой  пульсации  и  перистальтики  не  отмечается.
Рубцов нет.
      При перкуссии  отмечается  тимпанит  различной  степени  выраженности.
Скопления жидкости в брюшной полости  не  отмечается.  Живот  при  пальпации
безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.  Границы  печени  в
норме.   Край   печени   мягкий,    ровный,    с    гладкой    поверхностью,
безболезненный.Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация  в  точке  желчного
пузыря  безболезненная.  Симптомы  Ортнера,  Захарьина,   Василенко,   Мерфи
отрицательные. При аускультации  выслушиваютя  нормальные  перистальтические
кишечные шумы.
      Система  мочеотделения:  Жалоб  нет.   При   осмотре   областе   почек
патологических   изменений   не    определяется.    Симптом    Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное,  3-4
раза в сутки. Почки не пальпируются.
      Эндокринная система: Жалоб нет. Щитовтдная железа  не  увеличена,  при
пальпации безболезненна.
      Невно-психический   статус:   Больной   правильно    ориентирован    в
пространстве,  времени  и  собственной   личности.   Головных   болей   нет.
Контактен, правильно отвечает на вопросы. Нарушений сна нет.

                             План обследования:
     1. Общий анализ крови
     2. Биохимия крови (АЛТ, АСТ, (-ГТ, СРБ, фибриноген).
     3. Общий анализ мочи
     4. Анализ мочи по Нечипоренко
     5. ЭКГ
     6. Эхокардиография
     7. Рентгенография органов грудной полости
     8. ЭГДС
     9. Холтеровское моноторирование

      Общий анализ крови 3.11.97:
      Лейкоциты 6 000 /мм3
      Эритроциты 5,6 х 106/мм3
      Гемоглобин 16,2 д%
      Немотакрит 43%
      СОЭ 15 мм/ч
      Цветовой показатель 0,86

      Биохимия крови 3.11.97:
      Общий белок 7,0г%  (6-8)
      Альбумин 4,3г% (3,5-5,0)
      Неорганический фосфор 3,9мг% (2,5-4,5)
      Глюкоза 119мг% (80-120)
      Общий билирубин 0,7мг% (0,1-1,0)
      Прямой билирубин 0,2мг% (0-0,3)
      ХС-ТГ 224мг/дл (200-400)
      Белковая фракция альбуминов 50% (54-62)
      (-1   5,4% (2,7-5,1)
      (-2    6,0% (7,4-11,2)
13,0% (11,7-15,3)
26,0% (15,6-21,4)
      тимоловая проба  2,4ед (0-4)
      фибриноген 9,0мг/мл (6,5-11,0)
      СРБ отриц.
      АЛТ 19мг
      АСТ17мг
      (-ГТ 7мг

      Общий анализ мочи 31.10.97:
      Количество 160мл
      Цвет желтый
      рН  6
      удельный вес  1011
      Прозрачность  неполная
      Белок  нет
      Сахар  нет
      Желчные пигменты  нет
      Уробилин в норме
      Лейкоциты единичные в поле зрения

      Анализ мочи по Нечипоренко 18.11.97:
      Количество 150мл
      Лейкоциты  2750/мл (4000)
      Эритроциты 2000/мл (1000)
      Цилиндры ---     (250)

      ЭКГ 30.10.97:
      Заключение: выраженная синусовая брадикардия с ЧСС 48-50 уд. в 1 мин.
      Нормальное положение ЭОС. Обращает на себя внимание укорочение
      интервала P-Q (P-Q<0.12 при ЧСС 50); гипертрофия левого желудочка с
      умеренными изменениями по заднедиафрагмаотной стекнке. PR 0.12, QRS
      0.08, QT 0.42.
      Эхокардиография сердца 5.11.97:
      Ао=4.1см.,ЛП=4.2см., КДР=5.2, КСР=3.1, Тмж=1.6см., Тпж=0.4см.,
      ПЖ=1.9см., %(S=40%, ФВ=70%, УС=91мл.
      Заключение: Незначительное расширение корня аорты. Полость левого
      желудочка нормальных размеров с ассиметричной гипертрофией
      межжелудочковой перегородки. Признаки нарушения: диастолическая
      функция левого желудочка, левое предсердие несколько дилатировано,
      нарушение локальной сократимости левого желудочка не выявлено.
      Параметры глобальной сократимости левого желудочка в норме.
      Митральный клапан: створки тонкие, движутся М-образно,
      разнонаправлено.
      Аортальный клапан: створки тонкие, раскрываются в систолу на 2.2см.

      Рентгенография органов грудной полости31.10.97:
      Диафрагма подвижна, синусы свободные, очаговых и инфильтративных
      изменений в легких нет. Сердце косорасположено, умеренно увеличено.
      Влево и кзади пульсация средней артерии. Аорта не расширена.

      ЭГДС:
      Заключение: недостаточность кардии. Патологических изменений со
      стороны слизистой пищевода, желудка, 12-перстной кишки не выявлено.

      Холтеровское исследование:
      В течение дня АД колебалость в пределах 120/80-70 мм.рт.ст. с
      единичными повышениями до 140-146/90-93мм.рт.ст. при эмоциональных
      нагрузках. Ночью АД в пределах 110-120/60-75мм.рт.ст. Вариабельность
      АД умеренная. Средняя ЧСС днем 61 уд.в 1 мин., ночью-53 уд. в 1 мин.

      Назначения:
          1. T.Enapi 5 mg  1т х 2р у/в
          2. Corinfari 10mg 1/2т х 3р
          3. Cavintoni 5mg  1т х 3р
          4. Nootropili 200mg  2к х 2р у/д

Клинический диагноз и его обоснование:
      Гипертоническая болезнь II степени. Синдром укороченного интервала P-
Q(R) - CLC-синдром.
      Диагноз поставлен на основании:
1. Жалоб больного на подъем АД  до  170/110мм.рт.ст,  приступы  сердцебиения
  (ЧСС > 150 уд. в 1 мин), проходящие после приема  анаприлина,  коринфара;
  боли в прекардиальной области,  неинтенсивные,  ноющие,  без  иррадиации,
  одышку при физической нагрузке; головные боли, ухудшение  зрения,  частые
  синкопальные состояния.
1. Анамнестических данных: С 1992 года у больного стали  возникать  приступы
  сердцебиения (ЧСС 150) и брадткардии  (ЧСС  40),  периодически  возникало
  чувство нехватки воздуха, затруднение вдоха, короткие приступы затемнения
  сознания.  В  1992-93  гг.  наблюдался  в   ГТК   по   поводу   приступов
  пароксизмальной тахикардии. Получал  триампур,  анаприлин,  апрессин.  На
  фоне проводимой терапии состояние  больного  улучшилось.  С  1993-94  гг.
  больной  отмечает  подъемы  АД   до   170/110   мм.рт.ст.   при   рабочем
  120/80мм.рт.ст.,  резкие  головные  боли,  ухудшение  зрения.   Настоящее
  ухудшение  возникло  полгода  назад:  участились  приступы  сердцебиения,
  подьем АД до 170-180/100-110 мм.рт.ст., головные боли, ухудшение  зрения.
  Лечился не систематически. В июле-августе дважды отмечал потерю сознания,
  с ощущением отсутствия биения сердца, приходил в сознание самостоятельно.
2. Клинико-лабораторных данных и данных инструментальных исследований:
      ЭКГ: Выраженная синусовая брадикардия с  ЧСС  48-50.  Укорочение  P-Q-
интервала (P-Q<0.12 при ЧСС 50). Гипертрофия левого желудочка  с  умеренными
изменениями по заднедиафрагмальной стенке.
      ЭХО сердца: Незначительное  расширение  корня  аорты.  Полость  левого
желудочка нормальных  размеров,  ассиметричная  гипертрофия  межжелудочковой
перегородки. Левое предсердие несколько дилатировано.
       Рентгенографическое  исследование  органов  грудной  полости:  Сердце
косорасположено, умеренное увеличение влево и кзади левого желудочка.
Холтеровское исследование давления: Отмечается колебание АД в течение дня  в
пределах 120/80-70 мм.рт.ст. с единичными повышениями до  140-146/90-93  при
эмоциональных нагрузках.