История болезни - терапия (острая очаговая пневмония)

                     


                           ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
     Ф.И.О.: x
     Возраст: 57 лет
     Место работы: завод "Аврора"
     Профессия: электромонтер
     Место жительства:
     Дата поступления: 2 сентября 1996 года

                                ЖАЛОБЫ
     На момент  курации больной предявляет жалобы на боли в нижних от-
делах легких,  усиливающиеся при движении,  дыхании, слабость, быструю
утомляемость, одышку.
     На момент поступления больной предъявлял жалобы на тупые  сильные
боли в нижних отделах легких, усиливающиеся при движении, дыхании, вы-
раженную одышку, слабость, головную боль, быструю утомляемость.

                         АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
     Считает себя больным с 31 августа 1996 года,  когда после переох-
лаждения появились боли в нижних отделах грудной клетки, усиливающиеся
при движениях,  дыхании, появился озноб, головная боль, повышение тем-
пературы до 40 градусов,  слабость,  повышенная утомляемость.  Больной
обратился в поликлинику по месту жительства к врачу-терапевту, где бы-
ло произведено соответствующее обследование (анализ крови,  рентгеног-
рамма) и  больной был госпитализирован на пульмонологическое отделение
больницы св.Елизаветы с диагнозом: острая пневмония для проведения со-
ответствующего лечения.
     После проведенного  лечения  (ингаляции,   антибиотикотерапия   и
др.)состояние больного  улучшилось:  уменьшилась  интенсивность болей,
стала не так выражена одышка, снизилась температура, улучшился аппетит
и общее самочувствие больного.

                            АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
     Родился 17 июля 1939 года в селе на  Украине  вторым  ребенком  в
семье. В школу пошел с 7 лет.  Интеллектуально и физически не отставал
от своих сверстников.  Учеба даввлась легко, окончил 10 классов. В пе-
риод с 1958 года по 1961 год проходил службу в рядах Советской Армии.
     Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал с 1962 года
в Санкт-Петербурге.  Работал на судостроительном заводе маляром.  Про-
должительность рабочего дня составляла 8 часов. С 1975 года и по сего-
дняшний день работает на заводе "Аврора" электромонтером, рабочий день
составляет 8 часов, 3 выходных дня. Вредностей не отмечает.
     Перенесенные заболевания:  в детском возрасте перенес скарлатину,
краснуху, ветряную оспу, почти каждый год болел ангиной.
     Привычные интоксикации:  не курит, алкоголь употребляет умеренно.
крепким чаем,  кофе не злоупотребляет.  Употребление наркотических ве-
ществ отрицает.
     Семейная жизнь:  женат с 1965 года, имеет сына. В семье отношения
хорошие.
     Наследственность: наличие у родственников туберкулеза,  сифилиса,
алкоголизма, сахарного диабета,  атеросклероза,болезней крови,  опухо-
лей, психических заболеваний - отрицает.  Отец умер в возрасте 83 лет,
мать -  в  73 года.  У ближайших родственников заболевания,  подобного
имеющемуся у больного, нет.
     Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные
препараты, продукты питания, запахи - отрицает.
     Эпидемиологический анамнез: гепатит, дизентерию, брюшной тиф, ма-
лярию, холеру,  сальмонеллез,  туберкулез,  венерические заболевания -
отрицает. В  контакте с инфекционными больными и животными не находил-
ся. За последние 6 месяцев из города  не  выезжал.  Гемотрансфузии  до
поступления в клинику не производились,  внутривенных и внутримышечных
инъекций не было. Санация зубов не производилась. Стул оформленный без
патологических примесей.
     Страховой анамнез:  настоящий больничный лист с 30  августа  1996
года.

                  ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
     Общее состояние больного удовлетворительное,  сознание ясное, по-
ложение активное. Температура тела нормальная. Рост - 175 см, вес - 75
кг, конституциональный тип - нормостенический. Выражение лица без осо-
бенностей. Возраст по внешнему виду соответствует паспортным данным.
     Кожные покровы обычной окраски,  чистые.  Влажность и тургор кожи
не изменены.  Волосистость  выражена  умеренно.  Слизистые склер,  де-
сен, неба обычной окраски, чистые, без налетов. Подкожно-жировая клет-
чатка выражена умеренно,  в области пупка ее толщина достигает 2,5 см.
Отечность не отмечается.  Лимфатические  узлы  (подчелюстные,  шейные,
подмышечные, локтевые,  паховые) не увеличены, средней плотности, без-
болезненные, подвижные,  не спаяны с окружающими  тканями.  Щитовидная
железа не увеличена, мягкая, безболезненная.
     Мышечная система развита хорошо, при пальпации мышцы безболезнен-
ны.Костно-суставной аппарат:  деформации костей не отмечается, пальпа-
ция безболезненная.  Форма черепа - мезоцефалическая.  Грудная  клетка
обычной формы.  Осанка  не нарушена.  Форма суставов не изменена,  при
пальпации безболезненны.  Активные и пассивные движения в  суставах  в
полном объеме. Кости пальцев рук, состояние стоп без видимых изменений.
     Сердечно-сосудистая система:  при осмотре форма грудной клетки  в
области сердца не изменена. При пальпации верхушечный и сердечный тол-
чок не определяются. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительно-
го наполнения и напряжения,  76 ударов в минуту. Артериальное давление
130/80 мм рт ст.Перкуторно определяются  следующие  границы  сердечной
тупости:
  +--------------------------------------------------------------------+
  ¦          ¦        Относительная         ¦       Абсолютная         ¦
  ¦          +------------------------------+--------------------------¦
  ¦  справа  ¦   в IV межреберье на 1,5     ¦   в IV межреберье у ле-  ¦
  ¦          ¦   см кнаружи  от правого     ¦   вого края грудины      ¦
  ¦          ¦   края грудины               ¦                          ¦
  ¦          ¦                              ¦                          ¦
  ¦  слева   ¦   в V межреберье на 1,0      ¦   в V межреберье на 0,5  ¦
  ¦          ¦   см кнутри от левой см      ¦   кнутри от левой грани- ¦
  ¦          ¦   среднеключичной линии      ¦   цы относительной тупо- ¦
  ¦          ¦                              ¦   сти                    ¦
  ¦          ¦                              ¦                          ¦
  ¦  сверху  ¦   на   уровне  третьего      ¦   на уровне IV ребра  у  ¦
  ¦          ¦   ребра у  левого  края      ¦   левого края грудины    ¦
  ¦          ¦   грудины                    ¦                          ¦
  ¦          ¦                              ¦                          ¦
  +--------------------------------------------------------------------+
      При аускультации:  тоны сердца ясные,  ритмичные. Соотношение их
сохранено.
     Дыхательная система:  грудная  клетка обычной формы.  При дыхании
отмечается неполная экскурсия грудной клетки,  глубокий вдох сопровож-
дается болезненностью  в  нижних отделах.  Дыхание ритмичное,  средней
глубины, 26 движений в минуту,  преимущественно брюшного типа. Голосо-
вое дрожание  усилено в нижних отделах легких.  При перкуссии выявлены
нижние границы легких на уровне:
  +----------------------------------------------------------------------+
  ¦        Линии            ¦         Справа        ¦      Слева         ¦
  +-------------------------+-----------------------+--------------------¦
  ¦  Окологрудинная         ¦      верхний край     ¦        -           ¦
  ¦  линия                  ¦        VI ребра       ¦                    ¦
  ¦  Среднеключичная        ¦      нижний край      ¦        -           ¦
  ¦  линия                  ¦        VI ребра       ¦                    ¦
  ¦  Передняя подмышечная   ¦        VII ребро      ¦    VII ребро       ¦
  ¦  линия                  ¦                       ¦                    ¦
  ¦  Средняя подмышечная    ¦        VII ребро      ¦    IX ребро        ¦
  ¦  линия                  ¦                       ¦                    ¦
  ¦  Задняя подмышечная     ¦        IX ребро       ¦    IX ребро        ¦
  ¦  линия                  ¦                       ¦                    ¦
  ¦  Лопаточная             ¦        X ребро        ¦    X ребро         ¦
  ¦  линия                  ¦                       ¦                    ¦
  ¦  Околопозвоночная       ¦    на уровне остис-   ¦  не уровне остис-  ¦
  ¦  линия                  ¦    того отростка XI   ¦  того отростка XI  ¦
  ¦                         ¦    грудного позвонка  ¦  грудного позвонка ¦
  +----------------------------------------------------------------------+
      Высота стояния верхушек легких спереди на 3,0 см  выше  ключицы,
сзади -  на  уровне остистого отростка VII шейного позвонка.  Активная
подвижность легочного края - 5 см по средней  подмышечной  линии.  При
сравнительной перкуссии над нижними отделами легких справа и слева оп-
ределяется притупление перкуторного звука,  над остальной поверхностью
грудной клетки - ясный легочный звук.  При аускультации: в ижних отде-
лах легких выслушивается ослабленное дыхание,  над  остальной  поверх-
ностью легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
     Пищеварительная система:  слизистая щек, губ, твердого неба обыч-
ного цвета, без воспалительных изменений. Язык обычной влажности, чис-
тый. Миндалины не увеличены,  налета и гнойных пробок нет. Живот обыч-
ной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, передняя
брюшная стенка не отечна.  При поверхностной пальпации живот безболез-
ненный, без грубых анатомических изменений,  тонус брюшных мышщ не из-
менен. При глубокой пальпации определяется сигмовидная кишка: плотная,
безьолезненная, подвижная, на урчит, а также слепая кишка: эластичная,
безболезненная, подвижная, не урчит. Поперечноободочная кишка не паль-
пируется. При пальпации нижний край печени плотный, закругленный, без-
болезненный. Размеры печени по Курлову:  по среднеключичной линии -  9
см, по срединной линии - 8 см, по левой реберной дуге - 7 см. Селезен-
ка не пальпируется.  Перкуторно определяется ее верхняя граница, кото-
рая располагается на IX ребре.
     Мочеполовая система:  при осмотре поясничной области выпячивания,
отечности, покраснения не отмечается. Почки не пальпируются. Поколачи-
вание по поясничной области безболезненное. Вторичные половые признаки
развиты соответственно полу и возрасту.

                ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
     На основании жалоб больного на  боли  в  нижних  отделах  грудной
клетки, усиливающиеся при движении и дыхании,  одышку, слабость, быст-
рую утомляемость; на данных анамнеза, показывающих острое начало забо-
левания после переохлаждения, с резким подъемом температуры до 40 гра-
дусов, ознобом,  головной болью,  с появлением болей в нижних  отделах
грудной клетки,  усиливающихся после движений,  при дыхании; на данных
объективного обследования,  выявивших усиление голосового  дрожания  в
нижних отделах легких,  уменьшение экскурсии грудной клетки, притупле-
ние перкуторного звука и ослабление дыхания в наижних  отделах  легких
можно поставить  предварительный диагноз:  острая очаговая пневмония с
локализацией в нижних долях обоих легких.
     На основании  того,  что у больного имеется одышка (26 движений в
минуту), но тахикардия не выражена (76 ударов  в  минуту),  отсутствие
цианоза, отеков можно предположить,  что у больного развилось осложне-
ние основного заболевания - дыхательная недостаточность I степени.
     Основное заболевание:  острая очаговая пневмония с локализацией в
нижних долях обоих легких.
     Осложнения: дыхательная недостаточность I степени

                          ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
     1. Клинический анализ крови (эритроциты, лейкоциты, СОЭ)
     2. Биохимический анализ крови (сахар,  белок,  мочевина, фибрино-
ген, сиаловая проба, билирубин)
     3. Анализ мочи (удельный вес, эритроциты, лейкоциты)
     4. Общий анализ мокроты (посев на флору и чувствительность к  ан-
тибиотикам)
     5. ЭКГ
     6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости
     7. Кровь на RW и форму 50
     8. ЯМР, КТ

                       РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЙ
     1. Клинический анализ крови (1 сентября 1996 года)
     Гемоглобин - 109 г/л
     Лейкоциты - 9,0 х 10 /л
         палочкоядерные - 9%
         сегментоядерные - 64%
         эозинофилы - 1%
         лимфоциты - 20%
         моноциты - 5%
     СОЭ - 48 мм/ч
     2. Биохимический анализ крови (1 сентября 1996 года)
     Сахар - 5,0 ммоль/литр
     АЛТ - 0,46 ммоль/литр
     АСТ - 0,6 ммоль/литр
     Мочевина - 3,0 ммоль/литр
     Билирубин общий - 7,0 мкмоль/литр
     3. Анализ мочи (1 сентября 1996 года)
        Цвет: соломенно-желтый
        Прозрачность: прозрачная
        Удельный вес: 1018
        Реакция - кислая
        Белок: 0
        Лейкоциты: 0 - 1 - 2  в поле зрения
        Эритроциты: 0 - 0 - 1 в поле зрения
     4. Анализ мокроты:
        Цвет: серый
        Консистенция: вязкая
        Лейкоциты: покрывают все поле зрения
        Эритроциты: 0 - 0 - 1 в поле зрения
        Эпителий: 1
     Микобактерии туберкулеза не обнаружены
     5. ЭКГ:  Синусовый ритм, имеются признаки перегрузки правых отде-
лов сердца
     6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости: на рентгеног-
раммах определяется  крупноочаговая  инфильтрация  нижних  долей обоих
легких. Корни легких малоструктурны. Размеры сердца и аорта не измене-
ны. Имеется уровень жидкости в левом синусе до 7 ребра.

                 ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
     На основании жалоб больного на  боли  в  нижних  отделах  грудной
клетки, усиливающиеся после движений,  при дыхании, одышку, общую сла-
бость, недомогание; на данных анамнеза, показывающих острое начало за-
болевания после  переохлаждения,  с  резким подъемом температуры до 40
градусов, ознобом, головной болью, с появлением болей в нижних отделах
грудной клетки,  усиливающиеся после движений,  при дыхании; на данных
объективного осмотра,  выявивших усиление голосового дрожания в нижних
отделах легких,  уменьшение экскурсии легких, притупление перкуторного
звука и ослабление дыхания в нижних отделах легких;  на данных лабора-
торно-инструментального исследования, выявивших лейкоцитоз, резко уве-
личенное СОЭ,  большое количество лейкоцитов в мокроте  и  характерную
инфильтрацию легочной ткани на рентгенологических снимках можно поста-
вить окончательный диагноз: острая очаговая пневмония с локализацией в
нижних отделах обоих легких.
     На основании данных рентгенограммы, выявившей наличие уровня жид-
кости в левом синусе до 7 ребра можно сказать, что у боьного развилось
осложнение основного заболевания  -  парапневмонический  левосторонний
эксудативный плеврит.
     Так как у больного имеется одышка (26 движений в минуту), по дан-
ным ЭКГ имеется перегрузка правых отделов сердца, однако тахикардия не
выражена, цианоза нет,  то можно сказать, что у больного развилось ос-
ложнение основного заболевания - дыхательная недостаточность I степени.
   Основное заболевание:  острая очаговая пневмония с  локализацией  в
нижних отделах обоих легких;
   Осложнения: парапневмонический левосторонний эксудативный  плеврит,
дыхательная надостаточность I степени.

                               ЛЕЧЕНИЕ
                I. Общее лечение данного заболевания.
     1. Вначале заболевания режим постельный (до нормализации темпера-
туры и улучшения общего состояния больного),  затем постепенно перехо-
дят на более расширенный режим II и III.
     2. Диета щадящая с ограниченной  калорийностью:  мясные  бульоны,
протертые вторые блюда, витаминотерапия. В дальнейшем расширение диеты
с переходом на общий стол.
     3. Антибиотикотерапия (этиотропное лечение) с учетом чувствитель-
ности микрофлоры большими дозами препаратов.
     а) соответствие возбудителю то есть назначаем антибиотики соглас-
но антибиотикограмме,после посева на флору.
     б) желательно большие дозы