История болезни - терапия (синдром артериальной гипертензии)


                     


Паспортная часть.
Ф.И.О.: Бутенко
Возраст:  18  лет
Профессия: студент строительного ПТУ N24
Место жительства:  г. Сясьстрой Ленинградской области
Дата поступления в клинику:  04.04.97г.

Жалобы.

На  момент поступления больной предъявлял жалобы нашум в  ушах, боли  в
затылке, головокружение. Со стороны других  органов  и систем жалоб нет.


Anamnesis morbi:

      Считает себя больным с декабря  1996 года, когда  впервые появились
симптомы  заболевания:    шум     в     ушах,    головокружение,   головные
 боли с  локализацией   в   затылочной области.  Впервые  обратился к врачу
в декабре  1996   года.  С
 этого   времени  стал  принимать  раунатин,  лечение  оказалось
малоэффективным. Всвязи с этим больной получил  направление  на
госпитализацию.
      4   апреля   1997  года был госпитализирован.   За  время пребывания
  в   стационаре  состояние  больного   улучшилось: снизилось
артериальное  давление,   исчезли   головные   боли
головокружение, шум в ушах.

Anamnesis vitae.

      Родился  в  г.  Сясьстрое, Ленинградской области.  Рос  и развивался
нормально. Учится в строительном ПТУ.  В  армии  не служил. Материально-
бытовые условия хорошие, питается 3 раза в день, принимает горячую пищу.

Перенесенные   заболевания:   остеохондроз   шейного   и грудного  отделов
позвоночника с 1991 года, в  1996  году  имел /%`%+., носовой перегородки.
Вредные привычки отрицает. Семейный положение: холост, детей нет.
Наследственность  не отягощена.

Аллергологический анамнез:  на запахи,  пищевые продукты,   лекарственные
препараты  и   химические   вещества аллергические реакции отрицает.

Эпидемиологический анамнез:
туберкулез,  гепатит, тифы, малярию, дизинтерию и  венерические заболевания
отрицает.
       За   последние   2  года  за  пределы   С-Петербурга   и
Ленинградской области не выезжал. Операций по переливанию крови не  было.
Последние полгода инекций не получал. Контакта с ВИЧ-
инфицированными не имел.

Страховой анамнез:
Больничный лист с 4 апреля 1997 года.

Status praesens objectivus.

Состояние больного  удовлетворительное. Сознание ясное.   Положение
активное. Рост 175 см, вес 66 кг.  Окружность грудной  клетки  87  см.
Индекс  Пинье  +22.  Тип  конституции астенический.  Внешний вид больного
соответствует  паспортному возрасту.

    Кожные  покровы: Обычной окраски и влажности,  в  области лица  и
туловища  (на  спине  и груди)  имеются  множественные папулезно-
пустулезные   высыпания.   Ногти   овальной    формы,
ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Волосы  густые,
сухие, блестящие, не секутся. Видимые  слизистые оболочки носа, рта,
коньюктив бледно-розового цвета, блестящие,чистые.   Склеры   белые.
Тургор  тканей   сохранен.   Питание удовлетв
орительное. Подкожножировая клетчатка развита умеренно, распределена
равномерно.  Толщина жировой  складки   в  области пупка 2.0 см, области
лопаток 0.5 см. Отеков нет.
    Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные,
подчелюстные,   над   и   подключичные,   подмышечные, кубитальные,
паховые, подколенные - неувеличены, безболезненны, обычной плотности,
подвижны.
Мышечный корсет развит удовлетворительно, тонус и сила мышц   сохранены,
одинаковы  с   обеих   сторон.   Кости   не деформированны.
    Суставы  правильной  формы,  движения  в  полном  обьеме,
безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Череп округлой формы,
средних размеров. Позвоночник имеет   физиологические  изгибы.  Лопатки
ассиметричны,  нижний c#.+  правой  лопатки
 распологается на 2 см. выше  нижнего  угла
левой лопатки, вертикальная ось позвоночника отклонена в лево  в грудном
отделе. При осмотре шеи щитовидная железа не увеличена.

Исследование сердечнососудистой системы

Осмотр области сердца.

      Форма  грудной   клетки   в области  сердца  не  изменена.
Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется  в  5-ом
межреберье,   на  1.5  см. кнутри от  linea   medioclavicularis,
средней   силы,   площадью   2.5  см¤.   Сердечный   толчок   не
пальпируется. Кошачье мурлыканье во втором межреберье  справа  у  грудины и
 на  верхушке  сердца  не  определяется.   "Пляска   каротид"  отсутствует.
  Пальпируется   физиологическая  эпи
гастральная пульсация. При  пальпации  лучевых артерий пульс одинаковый на
обеих руках, синхронный,  ритмичный, частотой 65 ударов в минуту,
удовлетворительного наполнения,  не напряженный, форма и величина пульса не
изменены.

При перкуссии правая граница сердечной тупости определяется:
4-ом межреберье - на 1.5 см. кнаружи от правого края грудины;  в 3-ем
межреберье на 0.5 см. кнаружи от правого края грудины.
Верхняя  граница  относительной сердечной  тупости  определяется между
linea sternalis и linea parasternalis  на  уровне 3-го ребра.
Левая граница относительной сердечной тупости определяется: в 5-ом
межреберье на 1.5 см. кнутри от linea medioclavicularis;   в 4-ом
межреберье на 1.5 см. кнутри от  linea  medioclavicularis;
в 3-ем межреберье по linea parasternalis.

               Границы абсолютной сердечной тупости.
Правая граница: в 4-ом межреберье по левому краю грудины.
Верхняя  граница:  на  4-ом  ребре,  между  linea  sternalis  и
parasternalis.  Левая:  на  0.5 см.  кнутри  от  левой  границы относите
льной    сердечной   тупости.   Сосудистый    пучок
распологается  -  в  1 и 2-ом межреберье, не  выходит  за  края грудины.
При  аускультации на верхушке сердца первый тон ясный,  чистый, соотношение
между первым и вторым тоном сохранено. На основании сердца  второй  тон
ясный, чистый,соотношение  между  первым  и
вторым тоном не изменено, акцент II тона на  аорте и легочной артерии
отсутствует. Артериальное давление на момент осмотра 116/70

                     Система органов дыхания.

           Грудная клетка правильной формы, астенического типа,
симметричная.   Обе  половины   ее   равномерно    и    активноучаствуют  в
 акте  дыхания. Тип дыхания  -  брюшной.   Дыхание `(b,(g-.% с частотой  20
дыхательных движений в минуту, средней
 глубины.

Пальпация:
Грудная  клетка безболезненная, эластичная. Голосовое умеренное по силе,
одинаковое с обоих сторон.

                    Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких.

¦                             ¦ правое                  ¦ левое   ¦

l. parasternalis               верх. край ¦
                               6-го ребра
l. medioclavicularis             ниж. край
  ¦                           ¦ 6-го ребра
¦l. Axillaris anterior        ¦ 7 ребро                 ¦ 7 ребро ¦
¦                             ¦                         ¦         ¦
¦l. axillaris media           ¦ 8 ребро                 ¦верх.край¦
¦                             ¦                         ¦ 9 ребра ¦
¦l. axillaris posterior       ¦ 9 ребро                 ¦ниж. край¦
                                                        ¦ 9 ребра ¦
¦l. sсapularis                ¦ 10 ребро                ¦ 10 ребро¦

¦l.  paravertebralis  на  уровне  остистого  отростка   11 грудного
позвонка

Высота стояния верхушек легких: спереди на  3  см. выше  ключицы,  сзади
на   уровне   остистого   отростка   7 шейного  позвонка.  Ширина
перешейков  полей  Кренига  6  см. Активная  подвижность нижнего края
легких по  linea  axilaris media 6 см.  справа  и  слева. При сравнительной
перкуссии  над  всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.
Аускультация: над всей поверхностью легких  выслушивается везикулярное
дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Пищеварительная система.

Слизистые щек,  губ,  твердого  неба розового цвета. Десны розовые, обычной
влажности.
Осмотр   языка:  язык  обычных  размеров,  розовый,  влажный, чистый,
сосочки сохранены. Полость рта не санирована. Имеются кариозные зубы.

Живот.

      Живот  округлой  формы,  симметричный,  брюшная  стенка равномерно
участвует  в  акте дыхания.   При   поверхностной пальпации   живот
мягкий,  безболезненный.
      Глубокая  пальпация.   В левой подвздошной  области  определяется
безболезненная,    эластичная,    смещающаяся, неурчащая, с ровной
поверхностью сигмовидная кишка  диаметром 2  см.  Слепая кишка диаметром
2.5 см пальпируется  в  правой подвздо
шной   области,   безболезненная,  подвижная,   слегка урчащая.
      Поперечно-ободочная определяется на уровне пупка в виде мягкого,
эластичного цилиндра, диаметром 3 см,  не  урчащая, легко смещается,
безболезненная,  с  ровной поверхностью.      Большая кривизна желудка
методом баллотирующей пальпации определяе
тся на 3 см. выше пупка. Печень при пальпации не выходит из под края
реберной дуги.  Край ее ровный, острый, безболезненный. Размеры печени
по Курлову 11*9*8 см.

Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно верхний  полюс  по
linea axillaris media на уровне  9  ребра, нижний полюс по linea axillaris
media на уровне 11 ребра.

Мочевыделительная система.

      Почки  не пальпируются. Симптом Гольдфляма с  правой  и левой
стороны  отрицательный. Пальпация по ходу  мочеточника безболезненна.

Предварительный диагноз:

На   основании  жалоб,  анамнеза, данных  объективного  исследования  у
больного  можно заподозрить синдром  артериальной гипертензии.

          Сопутствующие заболевания.
Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника,