История болезни по офтальмологии - Катаракта


Омская государственная медицинская
      академия

                        Кафедра глазных болезней ОГМА

                              ЗАВ. КАФЕДРОЙ – ПРОФ. КОСЫХ Н.В.
                              АССИСТЕНТ - К.М.Н. КОВАЛЕВА Т.В.

                               ИСТОРИя БОЛЕЗНИ

                      Орлова Нина Степановна (72 года)


                         Куратор Киреев А.С.
                                      Педиатрический факультет
                                      528 группа



                                 ОМСК – 2001



                               Общие сведения.

1. ФИО:     Орлова Нина Степановна
2. Дата поступления:   29.10.01
3. Возраст:      72 года (18.05.29 г)
4. Пол:     женский
5. Место работы:       пенсионерка
                           6. Место жительства:    г. Омск, пр. Космический
                              50, кв. 55
7. Диагноз при поступлении в клинику:
             Незрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная
             катаракта левого глаза.
8. Клинический диагноз:
             Незрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная
             катаракта левого глаза.
                        9.     Название     операции:      30.10.2001      –
                           Экстракапсулярная  экстракция  катаракты  правого
                           глаза с имплантацией оптической линзы Т19 +22,0 Д
10. Осложнения операции:

29.01.2001 г.


                                   Жалобы

      Общие жалобы. На момент поступления общих жалоб нет.
      Специальные жалобы. Жалобы на снижение остроты зрения на оба глаза, но
особенно на правый глаз; ощущения «пелены» перед глазами.


                               Anamnesis morbi

      Считает себя больной с начала 2001  года,  когда  без  видимых  причин
стало снижаться зрение на правый  глаз.  Больная  обратилась  к  участковому
офтальмологу, который после осмотра назначил лекарство  в  каплях,  названия
лекарства больная не помнит. Однако зрение продолжало  снижаться,  появилось
ощущения  «пелены»  перед  глазами.  Кроме  того,  больная  также   заметила
снижение зрения левого глаза.  Больная  была  госпитализирована  в  плановом
порядке по направлению участкового окулиста.


                               Anamnesis vitae

      Родилась в Омской области. Росла и развивалась нормально, материально-
бытовые условия были нормальными, болела редко. Закончила 8  классов  школы,
затем переехала в Омск, поступила в училище и после окончание  его  работала
на заводе «Полет» в течение 44 лет лаборантом в оптической лаборатории.
      Условия труда и быта  в  последний  период  жизни  удовлетворительные,
питание удовлетворительное.
      Из перенесенных заболеваний: простудные заболевания.
      Венерические болезни, вирусный гепатит,  туберкулёз  отрицает.  Травм,
операций, гемотрансфузий не было.
      Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.
      Месячные с 14 лет, установились сразу,  по  28  дней,  безболезненные,
умеренные. Замужем, имеет троих детей. Менопауза с 50 лет.
      Вредные  привычки  отрицает.  Сейчас  живет  одна  в   благоустроенной
квартире.


                               Status praesens

      Состояние  удовлетворительное,  сознание  ясное,  положение  активное,
поведение   адекватное.   Телосложение   правильное,   рост   средний,   тип
конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.
      Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.
      Пальпируются лимфоузлы  в  подмышечных  впадинах  и  подчелюстные,  не
увеличены  (размером  0,5–1  см),  овальной   формы,   гладкие,   подвижные,
безболезненны.
      Исследование органов кровообращения.
       При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный
толчок локализуется в V межреберье  на  1,5  см  кнутри  от  среднеключичной
линии. Границы относительной сердечной тупости:  правая  –  V  межреберье  у
правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V  межреберье
на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации  ритм  сердечных
сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.
      Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый,  частота
– 80 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 150/90.
      Исследование органов дыхания.
       Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная,  обе
половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный,  глубина
средняя, частота – 18 в  минуту,  ритм  правильный.  При  пальпации  грудная
клетка  безболезненна,  эластична,  голосовое   дрожание   на   симметричных
участках одинаковой силы. При сравнительной  перкуссии  одинаковый  лёгочный
звук с двух сторон.
      При  аускультации  лёгких  на   симметричных   участках   определяется
везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
      Исследование органов пищеварения.
      Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые.  Язык
не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом.
      Живот при осмотре  обычного  размера,  овальной  формы,  симметричный.
Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот безболезненный.
      Печень при пальпации мягкой консистенции,  гладкая,  эластичная,  край
слегка закруглён, ровный.
      Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.
      Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

      Исследование почек, мочевого пузыря.
      Почки не пальпируются. Симптом  поколачивания  по  поясничной  области
отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не  пальпируются.  Мочевой  пузырь
не выступает над лоном, не  пальпируется.  Физиологические  отправления  без
изменений.

                               Status localis

|Отделы глаза    |Правый глаз                 |Левый глаз                  |
|Глазница и      |Представляет собой          |Представляет собой          |
|окружающие ткани|4х-угольную пирамиду,       |4х-угольную пирамиду,       |
|                |обращенную основанием       |обращенную основанием       |
|                |кпереди и кнаружи. Костный  |кпереди и кнаружи. Костный  |
|                |край безболезненный.        |край безболезненный         |
|                |Окружающие ткани без        |Окружающие ткани без        |
|                |признаков воспаления.       |признаков воспаления.       |
|Положение глаз  |Положение глаз правильное,  |Положение глаз правильное,  |
|                |движения в полном объеме.   |движения в полном объеме.   |
|Веки            |Глазничная и вековая часть  |Глазничная и вековая часть  |
|                |века без признаков          |века без признаков          |
|                |поражения, безболезненны.   |поражения, безболезненны.   |
|Слезные органы и|Слезная железа и добавочные |Слезная железа и добавочные |
|слезоотводящие  |железы безболезненны, без   |железы безболезненны, без   |
|пути.           |признаков поражения. Железа |признаков поражения. Железа |
|                |расположена в одноименной   |расположена в одноименной   |
|                |ямке глазницы под           |ямке глазницы под           |
|                |верхне-наружным краем.      |верхне-наружным краем.      |
|                |Слезные точки, слезные      |Слезные точки, слезные      |
|                |канальцы, слезный мешок и   |канальцы, слезный мешок и   |
|                |носослезный проток без      |носослезный проток без      |
|                |признаков поражения,        |признаков поражения,        |
|                |безболезненны. Слезные точки|безболезненны. Слезные точки|
|                |расположены на вершине      |расположены на вершине      |
|                |слезных сосочков.           |слезных сосочков.           |
|                |При надавливании на область |При надавливании на область |
|                |слезного мешка отделяемого  |слезного мешка отделяемого  |
|                |нет                         |нет                         |
|Конъюнктива     |Бледно-розового цвета,      |Бледно-розового цвета,      |
|                |подвижная.                  |подвижная.                  |
|Склера          |Сосуды склеры не изменены,  |Сосуды склеры не изменены,  |
|                |цвет белый, болезненности   |цвет белый, болезненности   |
|                |склеры нет.                 |склеры нет.                 |
|Роговица        |Гладкая, прозрачная,        |Гладкая, прозрачная,        |
|                |зеркальная; помутнений      |зеркальная; помутнений      |
|                |роговицы нет.               |роговицы нет.               |
|Передняя камера |Средней глубины; влага      |Средней глубины; влага      |
|                |прозрачная                  |прозрачная                  |
|Гониоскопия                                                                |
|Радужка и зрачок|Радужка в цвете и рисунке не|Радужка в цвете и рисунке не|
|                |изменена, отмечается        |изменена, отмечается        |
|                |эксфолиация по зрачковому   |эксфолиация по зрачковому   |
|                |краю радужки. Зрачок серый, |краю радужки. Зрачок        |
|                |размером 3 мм, реакция на   |темно-серый, размером 3 мм, |
|                |свет сохранена.             |реакция на свет сохранена   |
|Хрусталик       |Располагается в обычном     |Располагается в обычном     |
|                |месте; отмечается помутнение|месте; отмечается помутнение|
|                |в ядре и субкортикальных    |в ядре.                     |
|                |слоях.                      |                            |
|Стекловидное    |В «тумане» вследствие       |Прозрачное; сосуды          |
|тело            |помутнения в хрусталике     |отсутствуют; занимает весь  |
|                |                            |объем глазного яблока.      |
|Глазное дно     |Рефлекс с глазного дна      |Рефлекс с глазного дна      |
|                |серый;  глазное дно в       |бледно-розовый. Диск        |
|                |«тумане».                   |зрительного нерва           |
|                |                            |бледно-розовый, границы     |
|                |                            |четкие, сосудистый пучок в  |
|                |                            |центре; соотношение артерий |
|                |                            |к венам составляет 2:3.     |
                         Острота зрения и рефракция
29.10.2001

              OD=0,03(Hm)не корригируется
      Visus= OS=0,3 (Hm) не корригируется

8.11.2001

              OD=0,1(Hm) не корригируется
      Visus= OS=0,3(Hm) не корригируется

                     Дополнительные методы исследования.
Офтальмометрия (29.10.2001)

      OD          44,00
                  44,00

Эхобиометрия (29.10.2001)

|                        |ПК                      |ОСЬ                     |
|OD                      |3,83                    |23,06                   |

Тонометрия (29.10.2001)

      OD    - 16 мм рт. ст.
      OS    - 18 мм рт. ст.


                              План обследования

   1. Общий анализ крови
   2. Общий анализ мочи
   3. Биохимический анализ крови
   4. Консультация терапевтом
   5. Консультация анестезиологом
   6. ЭКГ

                   Лабораторные и инструментальные данные

      Общий анализ крови (23.10.2001)
      Гемоглобин  146 г/л
      Лейкоциты   4,8?109/л
      СОЭ   14 мм/ч

                            Лейкоцитарная формула

|          |Баз|Эози|Нейтрофилы               |Лимф|Моно|
|          |офи|нофи|                         |оцит|циты|
|          |лы |лы  |                         |ы   |    |
|          |   |    |Миел|Юные|Палочк|Сегмен|    |    |
|          |   |    |оцит|    |оядерн|тоядер|    |    |
|          |   |    |ы   |    |ые    |ные   |    |    |
|Норма     |1  |3   |    |    |4     |3     |23  |6   |
|Границы   |0-1|2-4 |    |0-3 |3-5   |51-67 |20-2|4-8 |
|          |   |    |    |    |      |      |5   |    |
|Найдено   |2  |2   |    |    |      |46    |43  |7   |
|при       |   |    |    |    |      |      |    |    |
|исследован|   |    |    |    |      |      |    |    |
|ии        |   |    |    |    |      |      |    |    |

      Общий анализ мочи (23.10.2001)
      Цвет –           соломенно-желтый
      Прозрачность – прозрачная
      Реакция –        кислая
      Плотность – 1015
      Белок       - отрицательно
      Сахар         отрицательно
            При микроскопическом исследовании:
      Эпителиальные клетки – отсутствуют
      Лейкоциты – единичные в поле зрения
      Эпителий      0-1 в поле зрения
      Фосфаты            Слизь

      Биохимический анализ крови (24.10.2001)
      Общий белок -  89,6 гр/л
      Билирубин общий – 10,0
      Тимоловая проба – 9
      Сахар –3,8 ммоль/л
      Протромбиновый индекс – 110%

      ЭКГ (23.10.2001)
      Ритм  синусовый,  с  частотой  75  в  минуту.  Электрическая  ось  QRS
      отклонена влево за счет гипертрофии левого желудочка. Блокада передней
      ветви левой ножки пучка Гиса. Рубцовые изменения  миокарда  в  области
      передней стенки  левого  желудочка.  Диффузные  изменения  в  миокарде
      желудочков.

      Флюорография органов грудной полости (20.10.2001)
      В легких патологических изменений нет.

      Флюорография придаточных пазух (23.10.2001)
      Придаточные пазухи носа без видимых патологических изменений.


Диагноз: Незрелая сенильная катаракта  правого  глаза.  Незрелая  сенильная
катаракта левого глаза.



                            Обоснование диагноза


  В пользу диагноза «Незрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая
сенильная катаракта левого глаза» говорят такие факты как:

         . Пожилой возраст пациентки
      OD:
         . Наличие жалоб на снижение остроты зрения, ощущение «пелены перед
           глазами»;
         . Снижение остроты зрения до 0,03 , неподдающееся коррекции;
         . Наличие серого рефлекса с глазного дна;
         . Наличие помутнения в ядре и  субкортикальных  слоях  хрусталика,
           выявляемого при биомикроскопии;
      OS:
         . Наличие жалоб на снижение остроты зрения, ощущение «пелены перед
           глазами»;
         . Снижение остроты зрения до 0,3 , неподдающееся коррекции;
         . Наличие серого рефлекса с глазного дна;
         .  Наличие  помутнения  в   ядре   хрусталика,   выявляемого   при
           биомикроскопии;

                          Дифференциальный диагноз
       Сенильную катаракту следует дифференцировать с открытоугольной
    глаукомой. Для данных заболеваний характерны следующие симптомы:
          . Пожилой возраст пациентов;
          . Отсутствие субъективных жалоб на начальных этапах заболевания;
          . Прогрессирующее снижение зрение;

       Дифференциальный диагноз можно проводить по следующим признакам.

|Признак       |Сенильная катаракта       |Остроугольная глаукома    |
|Снижение      |Преимущественное снижение |Преимущественное снижение |
|зрения        |центрального зрения.      |периферического зрения    |
|Исследование  |Симптом «тень от радужки» |Возможно без изменений.   |
|при боковом   |                          |                          |
|освещении.    |                          |                          |
|Исследование в|Рефлекс с глазного дна    |Рефлекс с глазного дна    |
|проходящем    |серый                     |розовый                   |
|свете         |                          |                          |
|Глазное дно   |Не определяется из-за     |Отмечается краевая        |
|              |помутнения хрусталика     |экскавация диска          |
|              |                          |зрительного нерва         |
|ВГД           |Не изменено               |Обычно повышено           |
|Нагрузочные   |Отрицательные             |Положительные             |
|пробы         |                          |                          |
|(темновая,    |                          |                          |
|позиционная)  |                          |                          |
|Эффект от     |Продолжающееся снижение   |Стабилизация процесса     |
|назначения    |зрения                    |                          |
|миотиков.     |                          |                          |
|Обратимость   |Улучшение зрения после    |Необратимое снижение      |
|снижения      |оперативного лечения      |зрения. Оперативно        |
|зрения        |(удаление катаракты)      |достигается стабилизация  |
|              |                          |глаукоматозного процесса  |



                            План лечения больного

I Консервативное лечение.
      1. Препараты, предупреждающие развитие катаракты
           a. Офтан-катахром
           b. Квинакс
           c. Тауфон
           d. Витоидиоль.
           e. Мед
      2. Антиоксиданты – Эмоксипин, витамины А,Е.

II Хирургическое лечение.
    1. Экстракапсулярная экстракция катаракты
    2. Интракапсулярная экстракция катаракты.
    3. Факоэмульсификация
    4. ЛазерокапсулоФакопунктура

         После хирургического лечения для коррекции зрения при афакии  можно
      применить следующие способы:
      1. Очковая коррекция
      2. Коррекция контактными линзами
      3. Имплантация искусственного хрусталика

30.12.2001
                              Протокол операции
    «Экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза с имплантацией
                        оптической линзы Т19 +22,0 Д»

Дата – 30.10.2001
НЛА, местная анестезия. Обработка операционного поля.
Анестезия: раствор новокаина 2% - 2,0 ретробульбарно.
              Раствор новокаина 2% - 10,0 акинезия.
Уздечный шов на верхнюю прямую мышцу.
Конъюнктива отсечена от лимба до 10-13. Гемостаз.
Надрез по лимбу до 10-13.
Парацентез на 12 час.
Мезатон, зрачок расширился до 5 мм. Установлена ирригационная трубка.
Разрез по насечке.
Имплантирована искусственная оптическая линза Т19 +22,0 Д, подшита.
Целостность задней капсулы не сохранена. В камеру введен воздух. Узловой
шов на разрез. Два узловых шва на конъюнктиву.
Инъекция: 1. Dexametazoni    1. Gentamycini


                                   Дневник


|Дата      |Состояние глаза                         |Лечение                |
|9.11.2001 |Состояние удовлетворительное. Глаз      |Sol.Albucidi 20%-5 раз |
|          |спокоен; отмечается смешанная инъекция  |в день в OD            |
|          |склеры. Радужка субатрофична, по        |Laevomycetini 0,25 - 5 |
|          |зрачковому краю отмечается эксфолиации. |раз в день в OD        |
|          |Зрачок 6 мм, в проекции зрачка видна    |Dexamethasoni 0,1 - 5  |
|          |искусственная линза. Реакция зрачка     |раз в день в OD        |
|          |правого глаза на свет вялая. Vis OD=0,1 |Glucosi – 10% - 5 раз в|
|          |не корригируется, vis OS=0,3(Hm) не     |день в OD              |
|          |корригируется.                          |Pilocarpini 1% на ночь |
|          |                                        |в OD                   |
|          |                                        |Ингаляции в            |
|          |                                        |гелионеонового лазера  |
|          |                                        |№20                    |
|10.11.2001|Состояние удовлетворительное, динамика  | Лечение получает в    |
|          |положительная. Отмечается смешанная     |полном объеме          |
|          |инъекция склеры. Радужка субатрофична,  |                       |
|          |по зрачковому краю отмечается           |                       |
|          |эксфолиации. Зрачок 6 мм, в проекции    |                       |
|          |зрачка видна искусственная линза.       |                       |
|          |Реакция зрачка правого глаза на свет    |                       |
|          |вялая. Vis OD=0,1 не корригируется, vis |                       |
|          |OS=0,3(Hm) не корригируется             |                       |



                                   Эпикриз

    Больная Орлова Н.С., 72 года, поступила 29.10.2001 в плановом порядке с
жалобами на снижение остроты зрения на оба глаза,  ощущение  «пелены»  перед
глазами. OD:рефлекс с глазного дна правого глаза серый,  при  биомикроскопии
отмечается помутнение в ядре и подкорковых слоях хрусталика, реакция  зрачка
на  свет  сохранена.Visus  OD=0,03(Hm)  не  корригируется.  OS:  рефлекс   с
глазного дна бледно розовый,  при  биомикроскопии  отмечается  помутнение  в
ядре хрусталика, Visus= OS=0.3  (Hm)  не  корригируется.  Поставлен  диагноз
«Незрелая сенильная катаракта правого глаза.  Незрелая  сенильная  катаракта
левого глаза».
      30.10.2001  была  проведена  экстракапсулярная  экстракция   катаракты
правого глаза с имплантацией оптической линзы Т19 +22,0 Д.
      Острота  зрение  правого  глаза  после  операции   -   OD=0,1(Hm)   не
корригируется. Больная получает  адекватную  противовоспалительную  терапию.
Прогноз благоприятный.



                            Рекомендации больной

1) Наблюдение у окулиста по месту жительства по  поводу  сенильной  незрелой
   катаракты левого глаза.
      Sol. Albucidi 20%,Dexamethasoni 0,1,   закапывать 4 раза в день.
      Indometacini 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10 дней.