Обязательное медицинское страхование


Реферат >> Банковское дело

ВВЕДЕНИЕ
Усиление социальной направленности общественного развития обуславливает возрастание роли здравоохранения в решении не только чисто медицинских, но и экономических задач. Здоровье населения является составной частью национального богатства и поэтому оно должно рассматриваться как экономическая категория.

При существовавшем во времена СССР остаточном принципе финансирования здравоохранения обострилась проблема недостатка бюджетных средств на содержание медицинских учреждений. Назрела потребность перехода от бюджетно-сметного финансирования здравоохранения к обязательному медицинскому страхованию, средства которого играют роль дополнительного, а в некоторых регионах России - основного источника финансирования здравоохранения, и которое формирует институт посредников между медицинскими учреждениями и пациентами для защиты прав последних. Развитие обязательного медицинского страхования является важным фактором, способствующим совершенствованию оказания медицинской помощи. В этих условиях возникает необходимость не только поиска дополнительных источников денежных ресурсов на оплату медицинской помощи, но и повышения качества предоставляемых медицинских услуг услуг. Обязательное медицинское страхование не избавляет здравоохранение полностью от недостатка финансовых средств, но дает возможность при совершенствовании взаимоотношений его субъектов добиться некоторой эффективности использования средств ОМС.

Вопросы обязательного медицинского страхования исследованы недостаточно, поэтому его развитие в нашей стране сопряжено с множеством проблем, в том числе дефицит денежных ресурсов, направляемых на здравоохранение, вопросы качества оказания медицинской помощи и вопросы рационального использования денежных средств. Ограниченность ресурсов, выделяемых на здравоохранение, подталкивает к поиску новых форм финансовых взаимоотношений страховщиков и медицинских учреждений в условиях обязательного медицинского страхования. Результаты поиска сгладят главную проблему здравоохранения - недостаток финансирования. Решиться она может посредством реализации мероприятий по пополнению объема финансирования медицинской помощи и рациональному его использованию.

Многие аспекты поднятых проблем финансирования здравоохранения в условиях развивающегося обязательного медицинского страхования нуждаются в более глубоком изучении и выработке практических рекомендаций, что делает тему данного диссертационного исследования актуальной.

Проблемы медицинского страхования достаточно активно исследуются в трудах зарубежных экономистов: Абеля-Смита, Вагнера, Маршнера, Мольден-гауэра, Сабанти, Шеффле, Шмоллера, Эванса; а также отечественных экономистов: Аюшиева А.Д., Врублевской О.В. Гришина В.В., Кагаловской Э., Коло-мина Е.В., Кучеренко В.З., Марковой О., Окушко Н.Б., Полякова И. .М., Ройка В., Романовского М.В., Русаковой О.И., Солодкого В.А., Шеймана И.М.

При обсуждении вопросов медицинского страхования основной темой дискуссий являются возможности реформирования системы обязательного медицинского страхования, при этом недостаточное внимание уделяется вопросам финансовых взаимоотношений субъектов этой системы. Некоторые специалисты, занимающиеся социально-экономическими проблемами здравоохранения сходятся в том, что в рационализации использования средств отрасли имеются огромные резервы. Данная проблематика поднималась в работах Исаковой Л.Е., Кадырова Ф.Н., Царик Г.И., Шеймана И.М. и др. Предлагалось немало проектов совершенствования способов оплаты медицинской помощи и методов планирования ее объемов. Вместе с тем, практически отсутствует единый нормативный подход к оптимизации финансовых потоков в здравоохранении. Декларация органов управления на рациональное использование средств обязательного медицинского страхования не сопровождается предложением путей его достижения. Это обусловливает необходимость изучения оптимальных способов оплаты медицинских услуг, а также планирования и прогнозирования объемов медицинской помощи, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования.

Целью настоящего исследования является анализ развития обязательного медицинского страхования.

В этой связи основными задачами исследования являются:

- рассмотреть теоретические основы обязательного медицинского страхования, в сравнении с другими видами страхования, а также проанализировать этапы его становления и особенности развития, оказывающие непосредственное влияние на совершенствование управленческих функций в экономике здравоохранения;

- определить роль обязательного медицинского страхования в социально-экономическом развитии общества, выявить его возможности в решении финансовых проблем охраны здоровья населения;

- провести анализ основных источников финансирования здравоохранения, определить значимость средств обязательного медицинского страхования.

1. Теоретические основы обязательного медицинского страхования, его экономическая сущность

В своей хозяйственной деятельности человек всегда был окружен целым рядом опасностей, общее свойство которых случайность. Эволюционно сложилось так, что борьба с опасностями имела три направления развития: непосредственную борьбу (репрессии); превентивные меры (профилактические мероприятия) и возмещение причиненного ущерба (страхование). Если при первом варианте люди становились сильнее, при этом не всегда выходя победителями в борьбе с неблагоприятными явлениями, то при втором - проведение профилактических мер возможно в отношении случайностей социального порядка и в меньшей степени - в отношении к несчастьям естественного происхождения. Только в третьем варианте меры борьбы более доступны и могут быть планомерно организованы. Именно по этому страхование как метод борьбы с неблагоприятными событиями представляет особый интерес.

Для раскрытия сущности страхования рассмотрим мнения отдельных экономистов по поводу содержания данной категории. Страхование, с точки зрения СИ.Ожегова, определяется как "обеспечение кого-либо от возможного ущерба за счет периодического внесения взносов специальному учреждению, которое в случае наступившего ущерба выплачивает денежное вознаграждение". М.В. Романовский, О.В. Врублевская, Б.М Сабанти также утверждают, что "страхование как экономическая категория отражает процесс формирования целевых фондов денежных средств и их использование на возмещение ущерба при возникновении непредвиденных неблагоприятных явлений различного рода, а также на оказание материальной помощи гражданам при наступлении определенных событий в их жизни". С другой стороны, страхование - это один из способов обеспечения экономической безопасности и устойчивого материального благополучия, это разумная предусмотрительность. Наиболее характерным и распространенным стало мнение немецкого экономиста А. Вагнера, согласно которому страхование есть такое хозяйственное учреждение (или процесс), которое устраняет или смягчает вредные последствия отдельных случайных событий посредством распределения их на ряд одинаково опасных случаев". Некоторые авторы представляют страхование в связи с потребностями населения, а не вредом и потерями. При этом не разграничиваются страхование и другие хозяйственные явления, игнорируется принцип "возмездное™", лежащий в основе всякой страховой сделки. П.А. Никольским было дано следующее определение: "страхование есть способ возмещения частнохозяйственных ценностей, погибающих от случайных событий, через предварительное откладывание средств в размере, определяемом вероятною погибелью для данного периода". Одновременно с этим К. Г. Воблый определил страхование как вид хозяйственной деятельности на основе солидарности и возмездности, имевший своей целью покрытие будущей нужды или потребности, вызываемой наступлением случайного и вместе с тем статистически уловимого, значимого события. Упомянутый здесь принцип солидарности и "возмездности" страхования часто упускается из виду при построении современных систем обязательного страхования.

Эти и многие другие определения позволяют сделать общий вывод: страхование - это экономические отношения, регулируемые специальным договором, в котором участвуют как минимум два субъекта (страховщик и страхователь), с образованием денежного фонда у страховщика за счет взносов страхователя, для компенсации ущерба при определенных условиях. При этом экономическую сущность страхования характеризуют следующие признаки: наличие страхового риска как вероятности и возможности наступления страхового случая; замкнутые перераспределительные отношения между его участниками, связанные с солидарной раскладкой суммы ущерба; создание денежного страхового фонда целевого назначения, формируемого за счет фиксированных взносов участников страхования; возвратность мобилизованных в страховой фонд платежей. Перераспределение ущерба может происходить как между разными территориальными единицами, так и во времени.

Страхование выполняет несколько функций. К функциям страхования относятся: формирование специализированного страхового фонда денежных средств; рисковая; возмещение ущерба и личное материальное обеспечение граждан; предупреждение страхового случая и минимизация ущерба.

Первая функция реализуется в системе запасных и резервных фондов, обеспечивающих стабильность страхования, гарантию выплат и возмещений. Эта функция несет в себе сберегательно-рисковое начало, что означает наличие уверенности и у страховщика и у страхователя в том, что в случае несчастного события или при завершении срока страхования страхователь получит денежное (материальное) возмещение. Рисковая функция раскрывает вероятностный характер нанесения ущерба в результате непредвиденных событий. Третья функция означает, что право на возмещение ущерба имеют только те физические и юридические лица, которые являются участниками формирования страхового фонда. Четвертая функция связана с риском страховщика, который он несет при осуществлении страхования. Именно этот риск побуждает страховщика активно участвовать в организации предупредительных мероприятий с целью снизить степень вероятности наступления страхового случая.

В девятнадцатом веке страховое дело вышло за рамки имущественно-денежных отношений и начало активно вторгаться в социальную сферу, что привело к появлению социального страхования, значительно более сложного и разнообразного явления, чем имущественное страхование, поскольку объектом страховой деятельности стали социальные стороны жизни людей, включая и саму жизнь.

В настоящее время практически во всех развитых странах законодательно установлены разнообразные социальные гарантии, реализация которых осуществляется с помощью разнообразных механизмов социальной поддержки, оказания социальной помощи наиболее уязвимым социальным группам и слоям населения, отдельным гражданам. В мировой практике сложились следующие основные относительно независимые системы социальной поддержки и реализации социальных гарантий: социальное обеспечение; попечительство, социальное страхование. В системе социального обеспечения социальная поддержка нуждающимся оказывается за счет бюджетных средств. Виды и размеры таковой поддержки определяются законодательством. Попечительство основано на оказании социальной помощи как за счет бюджета, так и за счет пожертвований частных лиц и общественных организаций. Такая помощь ориентирована на индивидуальную нуждаемость и предоставляется лишь в случае невозможности ее получателя самостоятельно выйти из бедственного положения. Позднее начала складываться, ставшей ведущей, система социальной поддержки, основанная на принудительном социальном страховании, которое более соответствует принципам рыночного хозяйства и экономической свободы, чем социальное обеспечение. Начиналось социальное страхование с наиболее простых его видов -страхования жизни и от несчастных случаев, которыми занимались небольшие частные страховые компании. По мере того, как крепла и развивалась промышленность, появлялись крупные предприятия, фабрики, в процесс страхования вовлекались более широкие слои населения, а основным объектом страхования становилось здоровье и способность к труду .

В настоящее время в сферу социальной защиты населения, как будет отмечено ниже, при рассмотрении вопроса классификации, входят два вида страхования, которые направлены на цели обеспечения социальных гарантий в охране здоровья граждан и имеют общие принципы формирования финансовых средств. К ним относятся социальное и медицинское страхование с соответствующей им институциональной системой внебюджетных фондов, аккумулирующей средства из общественных источников финансирования.

Чтобы получить представление об обязательном медицинском страховании, вновь обратимся к мнению специалистов. По мнению Борисова А.Б. медицинское страхование - составная часть государственного социального страхования, которая обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС. Шейман И.М. считает, что обязательное медицинское страхование - это форма социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья. Она обеспечивается мерами по формированию особых страховых фондов, предназначенных для финансирования медицинской помощи в рамках страховых программ. Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с финансированием и оказанием медицинской помощи при наступлении страхового случая. Медицинское страхование в данных трактовках рассматривается как социальная защита интересов населения, так как при отсутствии государственных гарантий на получение бесплатной медицинской помощи каждый индивидуум, в случае заболевания, вынужден был бы самостоятельно оплачивать медицинскую помощь, нередко затрачивая на это значительные суммы. Такое положение не может быть признано нормальным ни с точки зрения отдельного гражданина, ни с позиций общественных интересов, именно поэтому создаются фонды взаимопомощи или страховые фонды, обеспечивающие оплату лечения больных - т.о. действует принцип общественной солидарности в распределении рисков. Любая форма обязательного медицинского страхования содержит элементы такой солидарности. Они есть и при индивидуальном страховании. Каждый застрахованный делает взносы только за себя, но далеко не всегда обращается за медицинской помощью. Формируемые здоровыми людьми фонды за вычетом возвратной части служат источником оплаты лечения больных. С точки зрения профессора И.В.Полякова медицинское страхование - вид личного страхования, при котором объектом являются ценности, связанные со здоровьем человека. В основе медицинского страхования лежит принцип внесения регулярных взносов потенциальными потребителями медицинских услуг в счет будущих возможных расходов. Это определение медицинского страхования прямо не указывает на формирование специализированного фонда, но косвенно подразумевает его наличие, с целевым предназначением на расходы по оплате возможных случаев лечения. А риск возникновения страхового случая (случая лечения) подразумевает возможность осуществления расходов на медицинскую помощь в будущем. Более ' общее определение медицинскому страхованию дают Р.Т.Юлдашев и КШ.Тронин, определяя его как совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванного обращением застрахованного в медицинское учреждение за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

Статья 1 Закона "О медицинском страховании граждан в РФ" содержит следующее определение: "Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья". Таким образом, медицинское страхование гарантирует гражданам при возникновении страхового случая получение медицинское помощи за счет накопленных средств и финансирует профилактические мероприятия.

Наиболее точным представляется нам определение обязательного медицинского страхования, данное Шейманом И.М.: только обязательное медицинское страхование призвано обеспечить социальную защиту граждан на случай возникновения расходов на лечение, при этом социальная защита предполагает создание равных возможностей для каждого гражданина в получении одинаковой медицинской и лекарственной помощи. И все, же на наш, взгляд данную формулировку можно уточнить и дополнить, так как обязательное медицинское страхование есть синтез страхования как такового и социальной защиты граждан. И это мы отметим в дальнейших наших рассуждениях.

Роль медицинского страхования менялась с ходом развития мировой рыночной экономики, поэтому экономисты по-разному трактовали вопрос о нем. Обычно речь идёт лишь о принципе солидарности, который формулируется как принцип внесения взносов богатому за бедного, здоровому за больного, молодому за старого. Это, на наш взгляд, неверная трактовка принципа солидарности. При страховании работающим населением платежи вносятся не "за кого-то", а "за себя" или работодателями в пользу своих работников - "третьих лиц", - поскольку всякое страхование "возмездно". Внесением платежей каждый застрахованный приобретает право на выплаты в случае наступления страхового события, а поскольку здоровые люди болеют реже, то и пользуются они своим правом реже, чем больные. В этом смысле и происходит перераспределение страховых средств между здоровыми и больными.

В соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", а также другими нормативными документами взносы за работающее население должны уплачивать все предприятия, включая бюджетные организации. Очевидно, что единый норматив не означает внесение всеми одинакового платежа. Абсолютная величина взноса будет выше у тех предприятий, которые располагают большим фондом оплаты труда. Участие каждого гражданина в формировании фонда обязательного медицинского страхования осуществляется следующим образом. Во-первых, взнос предприятий на обязательное медицинское страхование включается в себестоимость продукции. Следовательно, этот взнос оплачивается потребителем данной продукции. Во-вторых, источником уплаты взносов на обязательное медицинское страхование за неработающее население является бюджет соответствующего уровня. Доходная часть бюджета формируется, и за счет налога на доход с физических лиц, и за счет налога на добавленную стоимость, оплачиваемую покупателем. При этом в большей степени оплачивают взносы на обязательное медицинское страхование граждане с более высоким уровнем дохода. Они приобретают больше дорогостоящих товаров и услуг, а также обеспечивают уплату более высокого налога.

Таким образом, социальный характер обязательного медицинского страхования выражается в гарантиях каждому застрахованному гражданину равных прав в получении одинаковой медицинской помощи, достигаемых неравным вкладом в создание фонда на оплату этой помощи. Выражаясь другими словами, взносы богатого могут перераспределяться на оплату медицинской помощи бедному; молодого - старому; здорового - больному. Именно в этом и проявляется принцип "национальной солидарности" во многих европейских странах, например в Германии. Внесение взносов на ОМС работодателями в этой стране означает, что по ОМС застрахован не только сам работник, но и неработающие члены его семьи. Такая же схема действует в Японии. В ряде стран (Россия, Чехия) внесение страховых взносов за наемного работника означает, что застрахован только он сам лично. Первая схема организации ОМС предпочтительнее, так как за счет целевых страховых взносов страхуется большая часть населения. Во втором случае государство, как правило, вынуждено страховать большую (неработающую) часть населения за счет общих налогов.

Обязательное медицинское страхование, как социальная защита, может быть реализовано через создание специализированного денежного фонда. Причем, в формировании такого фонда принимает участие каждый гражданин напрямую или опосредованно. Единый для всех страхователей порядок участия в формировании специализированного фонда заключается в установлении единого норматива - страхового тарифа взносов для предприятий всех форм собственности за работающих граждан.

И все же, вопрос об экономической природе медицинского страхования, является дискуссионным.

2. Система обязательного медицинского страхования в России
Обязательное медицинское страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получении необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной, и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Здоровье населения – важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны. В связи с этим обеспечение населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи, финансируемой из бюджетов всех уровней и средств ОМС, является важнейшей государственной задачей. И это положение особо подчеркивается в Программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу.

Система обязательного медицинского страхования сегодня играет ключевую роль в решении этой задачи. Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» от 11 сентября 1998 года № 1096 и последующими его редакциями финансовое обеспечение основного объема гарантированной бесплатной медицинской помощи населению (а это более 80%) возложено на фонды ОМС.

2.1. Необходимость создания.

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной зашиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. Необходимо заметить, что в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже и дамках другой государственной системы – социального страхования и не является предметом ОМС.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Утвержденная постановлением Правительства РФ от 11.09.98 г. № 1096 Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета.

Значительно (на 34,6%) возросли поступления на обязательное медицинское страхование неработающего населения – 24,1 млрд. рублей. Однако это только 1/3 часть от расчетной потребности, которая составляет 76,0 млрд. рублей, ведь неработающее население составляет порядка 60% от общей численности населения Российской Федерации. В настоящее время государственные обязательства по предоставлению бесплатной медицинской помощи не обеспечиваются финансовыми ресурсами. До сих пор не утверждена базовая программа ОМС, а территориальные программы ОМС финансируются лишь на 40-60%.

2.2. Центральные проблемы ОМС.

В сложившейся экономической ситуации сохранение государственных обязательств по предоставлению бесплатной медицинской помощи на универсальной основе практически нереально. При самых благоприятных условиях (Выполнение обязательств государственного бюджета по взносам на ОМС, привлечение дополнительных источников финансирования) финансовых ресурсов для обеспечения бесплатности всех видов медицинской помощи будет недостаточно. При этом важно учитывать, что чрезмерные обязательства государства ведут к деформации экономических отношений в отрасли, поскольку в условиях несбалансированности программ ОМС ограничиваются возможности полноценных договорных отношений между финансирующей стороной и ЛПУ, а значит, и повышения эффективности и качества оказания медицинской помощи. Тем самым нарушается важнейшее условие осуществления реформы здравоохранения – предсказуемость поступлений финансовых ресурсов.

Не менее очевиден и отрицательный социальный и политический эффект чрезмерной декларативности государственных обязательств: бесплатность медицинской помощи становится все более иллюзорной, растет недовольство населения состоянием служб здравоохранения. Объявив медицинскую помощь полностью бесплатной, государство все более утрачивает возможности предоставить такую помощь, тем, кто в ней более всего нуждается. Одновременно активизируется теневой рынок медицинских услуг с далеко идущими социальными и экономическими последствиями. С одной стороны, медики сильней реагируют на стимулы, возникающие в сфере теневой экономики, чем на попытки страховщиков построить разумную систему оплаты по результатам труда в общественном секторе здравоохранения. С другой – пациенты иногда вынуждены платить из собственного кармана суммы, не соответствующие реальному вкладу медиков.

В 1997-2001 годах в территориальные фонды обязательного медицинского страхования, их филиалы и страховые медицинские организации от граждан поступило около 4 млн. обращений по различным аспектам защиты их прав. Ежегодно возрастает сумма возмещенного ущерба по искам, удовлетворенным в судебном порядке. Нельзя недооценивать и значение проведения вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. По сути, мы разделили функции оказания медицинской помощи и функции ее оценки между субъектами, привлекая к защите интересов пациентов профессионально подготовленных высококвалифицированных специалистов.

В сложившейся ситуации необходимо отказаться от деклараций и трезво оценить финансовые возможности здравоохранения. Практически это означает необходимость принятия новой процедуры формирования базовой программы ОМС. Определяемый этой программой минимальный социальный стандарт, ниже которого не могут быть установлены объем и условия оказания медицинской помощи в территориальных программах ОМС, должен утверждаться вместе с размером взноса на ОМС и поступлениями из бюджета, необходимыми для достижения этого стандарта.

Правительство разрабатывает и предоставляет базовую программу ОМС вместе с финансово-экономическими обоснованиями для утверждения Государственной Думой. Чтобы избежать чрезмерной декларативности обязательств по базовой программе ОМС, она должна рассчитываться как минимальный социальный стандарт в виде минимального норматива финансирования на одного жителя. Этот норматив должен быть ориентиром для расчета территориальной программы ОМС на уровне субъекта федерации. Иначе говоря, каждая территория должна иметь свою базовую программу в размере минимальных государственных обязательств. После оценки своих возможностей субъект федерации принимает дополнительные обязательства, которые финансируются в территориальной программе ОМС.

2.3. Участники системы ОМС.

Основными участниками системы обязательного медицинского страхования помимо граждан являются непосредственно сами страхователи и страховщики.

Страхователями в системе ОМС являются физические и юридические лица, заключившие договор страхования со страховщиком. Страхователями для работающего населения выступают предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и лица свободных профессии; для неработающего – органы исполнительной власти разных уровней.

Страхователями по ОМС, т.е. теми, которые уплачивают страховые взносы на обеспечение всех граждан медицинским страхованием, выступают работодатели и местные органы исполнительной власти.

Работодатели обязаны платить страховые взносы за работающее население. Тариф страховых взносов устанавливается федеральным законом и в настоящее время составляет 3,6% к фонду оплаты труда. Правила начисления и уплаты страховых взносов представлены в Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров Правительства РФ от 11.10.93 г. № 1018. В соответствии с этим документом страховые взносы в фонды ОМС обязаны платить все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности. К ним относят:

* организации, учреждения, предприятия;

* крестьянские (фермерские) хозяйства и родовые семейные общины малочисленных народов Севера, занимающихся традиционными видами хозяйствования;

* граждан, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, частной практикой;

* граждан, использующих труд наемных работников в личном хозяйстве;
* лиц творческих профессий.

Освобождаются от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование общественные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия, объединения, учреждения, созданные для осуществления их уставных целей. Страхователи несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции (штрафы, пени).

Суммы начисленных взносов уплачиваются в фонды ОМС ежемесячно, не позднее 15-го числа следующего месяца. Сумма взносов в размере 3,4% фонда оплаты труда перечисляется на счет территориального фонда ОМС, а 0,2% - на счет федерального ФОМС.
Фонды ОМС – это самостоятельные государственные кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования. Фонды ОМС предназначены для аккумулирования страховых взносов, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

По Закону «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» существует три группы субъектов управления организацией и финансированием ОМС. Эти субъекты заключают договоры на осуществление ОМС, собирают и аккумулируют страховые взносы, направляют средства на оплату медицинских услуг. С точки зрения теории страхования они выступают страховщиками, но имеют существенные различия и обладают строго разграниченными полномочиями по выполнению конкретных страховых операций.
Федеральные фонды ОМС создаются высшим органом законодательной власти и Правительством РФ. Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительной власти субъектов Федерации. Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

1-й уровень страхования в системе ОМС представляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Сам он не осуществляет страховые операции и не финансирует систему ОМС граждан. Фонд был создан для реализации государственной политики в области медицинского страхования, а его роль в ОМС сводится к общему регулированию системы, что достигается как за счет нормативного регулирования основных положений ОМС на территории РФ, так и за счет финансового регулирования осуществления медицинского страхования граждан в субъектах Федерации.
ФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются Государственной Думой.

Финансовые средства фонда образуются за счет части страховых взносов предприятий (0,2% от ФОП), взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ и других источников, определяемых законодательством РФ.
Федеральный ФОМС выравнивает условия деятельности территориальных ФОМС по обеспечению финансирования ОМС за счет предоставления финансовой помощи, финансирует целевые программы в рамках ОМС, утверждает типовые правила ОМС граждан, разрабатывает нормативные документы, участвует в разработке базовой программы ОМС для всей территории РФ, осуществляет международное сотрудничество в области медицинского страхования, участвует в организации территориальных фондов ОМС, осуществляет финансово-кредитною деятельность для выполнения задач по финансированию ОМС и проводит научно-исследовательские работы и подготовки специалистов для ОМС.

Управление деятельностью фонда осуществляется его правлением и постоянно действующей исполнительной дирекцией. В состав правления входят представители федеральных органов законодательной и исполнительной власти и общественных объединений.
2-й уровень организации обязательного медицинского страхования представлен территориальными фондами ОМС и их филиалами. Этот уровень – основной в системе, поскольку именно территориальными фондами осуществляются сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС.

Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти.

Финансовые средства ТФОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию. Они образуются за счет:
* части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями на ОМС работающего населения (3,4% ФОТ);

* средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения;
* средств, взыскиваемых в результате предъявления регрессных требований к страхователям, медицинским учреждениям и другим субъектам;

* средств, получаемых от применения финансовых санкций к страхователям за нарушение порядка уплаты страховых взносов;

* других источников, предусмотренных законодательством РФ.

Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации ОМС на каждой территории субъектов РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС.

ТФОМС собирают страховые взносы на ОМС, осуществляют финансирование территориальных программ ОМС, заключают договоры со страховыми медицинскими организациями на финансирование проводимых СМО программ ОМС по утверждаемым ТФОМС дифференцированным душевым нормативам, осуществляют инвестиционную и иную финансово-кредитную деятельность, формируют финансовые резервы для обеспечения устойчивости функционирования ОМС, осуществляют выравнивание условий финансирования, ОМС по территориям народов и районов, разрабатывают и утверждают правила ОМС граждан на соответствующей территории, организуют банк данных по всем страхователям и осуществляют контроль за порядком начисления и своевременностью уплаты страховых взносов и выполняют другие немаловажные функции.
Руководство деятельностью ТФОМС осуществляется так же правлением и исполнительной дирекцией. Председатель правления избирается правлением, а исполнительный директор назначается местной администрацией.

Для выполнения своих функций ТФОМС могут создавать в городах и районах филиалы. Филиалы выполняют задачи ТФОМС по сбору страховых взносов и финансированию страховых медицинских организаций. При отсутствии на данной территории страховых медицинских организаций (СМО) филиалам разрешено самим осуществлять обязательное медицинское страхование граждан, т.е. и аккумулировать страховые взносы, и вести расчеты с медицинскими учреждениями.

3-й уровень в осуществлении ОМС представляют страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика. СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

По Положению о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, в качестве СМО может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством, и имеющее лицензию на проведение ОМС, выдаваемую департаментом страхового надзора.

СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному и добровольному страхованию учитываются СМО раздельно. СМО не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях. СМО выступают в качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) и финансирующими организациями – территориальными фондами ОМС. Свою страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:

1) Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией, иными словами, со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС. По таким договорам определяется контингент застрахованных в данной СМО.

2) Договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с численностью и категориями застрахованных.

3) Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам.

4) Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т.е. полисы ОМС, в соответствии с которыми предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Все взаимоотношения внутри системы ОМС регулируются на основании территориальных правил ОМС, которые должны соответствовать типовым правилам ОМС от 1.12.93 г., утвержденным Федеральным фондом ОМС и согласованным с Росстрахнадзором.

Основными функциями СМО являются:

* участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений;

* оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным;

* осуществление контроля за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг, в том числе предъявление регрессных требований и исков медицинским учреждениям по фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным;

* формирование страховых резервов: резерва оплаты медицинских услуг, резерва финансирования предупредительных мероприятий и запасного резерва и другое.

Таким образом, деятельность СМО представляет заключительный этап в реализации положений ОМС. Страховые медицинские организации – важное звено в системе обязательного медицинского страхования. Цель страховой медицинской организации – обеспечить оплату медицинской помощи, следить за полнотой и качеством предоставляемых медицинских услуг и защищать право застрахованных лиц.
Общая схема организации и финансирования ОМС представлена на рисунке «Схема организации финансирования ОМС» (приложение № 2). Представленный на схеме механизм функционирования ОМС отражает те принципы организации финансирования системы, которые были заложены законодательством о медицинском страховании граждан.

2.4. Модели внедрения ОМС в Российской Федерации.

Система ОМС очень многолика, многофакторна и сложна, так как ее инфраструктура вбирает огромный спектр политических, социальных и экономических проблем, и каждая их этих моделей может иметь несколько типов реализации, зависящих от вариантов финансового взаимодействия подсистем, входящих в систему ОМС, наличие связей различного характера между ними, влияние подсистем на обеспечение государственной политики в деле внедрения ОМС.

Первостепенная роль в формировании модели системы ОМС принадлежит месту, занимаемому территориальным фондом в системе ОМС. Иногда фонд теряет свою самостоятельность, уступая бразды правления страховой медицинской организации или органу управления здравоохранением. В таких условиях формирование модели системы ОМС происходит по типу:

1. Фонд

2. Орган управления здравоохранением

3. Страховая медицинская организация

Осуществляется это через прямую сильную вертикальную связь, идущую от органов власти (администрации) территории правления территориального фонда, т.е. органов уполномоченных управлять территориальным фондом.

В 1997 году на территориях 29 субъектов РФ ОМС полностью соответствовало законодательной модели. Цепочка финансового обеспечения субъектов выстраивалась от территориального фонда ОМС через СМО.

Практика внедрения ОМС в субъектах РФ показывает, что в настоящее время добиться полного соответствия функционирующих территориальных систем ОМС требованиям законодательства пока не удается. На сегодняшний день можно назвать четыре варианта организации ОМС в различных субъектах Федерации.

Первый вариант в основном соответствует законодательной базе и наиболее полно учитывает основные принципы реализации государственной политики в области медицинского страхования. По этому варианту в системе ОМС работают все требующиеся субъекты. Средства от страхователей (предприятий и органов исполнительной власти) поступают на счет ТФОМС. Фонд аккумулирует собранные средства и по заключении договоров со СМО переводит этим организациям причитающиеся им доли на финансирование ОМС. СМО непосредственно работают с медицинскими учреждениями и населением. Наибольшие проблемы при такой организации ОМС возникают при заключении договоров на страхование населения. Законодательством заложены два принципа заключения таких договоров: либо с местной администрацией, либо с работодателями. К сожалению, в настоящее время заключение производственных страховых договоров непосредственно между работодателями и СМО не получило должного распространения. В основном заключением договоров на страхование занимаются представители местном администрации, что выводит основных плательщиков страховых взносов – работодателей из сферы контроля за выполнением ОМС и выбора медицинских учреждений для своих работников. По первому варианту функционируют системы ОМС в 19 субъектах Российской Федерации, охватывающих более 30% населения: города Москву, Санкт-Петербург, Вологодскую, Московскую, Калининградскую, Новосибирскую, Кемеровскую области, Ставропольский край и некоторые другие.

Второй вариант представляет комбинированную систему ОМС. Это означает, что страхованием граждан (выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений) занимаются не только СМО, но и филиалы ТФЮМС. Это наиболее распространенная схема организации ОМС, которая охватывает 36 субъектов РФ, или 44,8% населения.
Третий вариант характерен полным отсутствием в системе ОМС страховых медицинских организаций. Их функции взяли на себя ТФОМС и их филиалы. Такая организация ОМС сложилась в 17 субъектах РФ и охватывает 15% населения. Выполнение ТФОМС всех функций в рамках ОМС предлагается многими специалистами в качестве основного принципа возможного реформирования ОМС. Однако в настоящее время в этих объектах не наблюдается существенных улучшений в области медицинского обслуживания. Скорее наоборот, такая организация ОМС связывается со слабым социально-экономическим развитием региона.

Четвертый вариант характеризуется отсутствием в регионах ОМС как такового в принципе. В этих субъектах Российской Федерации ОМС выполняется только в части сбора страховых взносов на работающее население. Распоряжаются же собранными средствами местные органы управления здравоохранением, напрямую финансируя медицинские учреждения. Такое положение характеризует 17 регионов и охватывает 9,2% населения страны: республики Северного Кавказа, Восточно-Сибирский район, Смоленскую, Кировскую, Нижегородскую области и др.

Для стабильного функционирования системы ОМС необходима разработка мер, направленных на усиление влияния Федерального фонда, на соблюдение законодательной базы ОМС при формировании различных моделей системы ОМС в ходе реализации Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», а на территориях необходим пересмотр взаимосвязей системы ОМС и реорганизация сформированных моделей в соответствии с законодательной базой.

2.5. Тарифы медицинского страхования.

Тарифы на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами государственного управления всех уровней, местной администрацией и профессиональными медицинскими организациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.
Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование для предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности устанавливается в процентах по отношению к начисленной отплате труда (в настоящее время в размере 3,6%) по всем основаниям в соответствии с инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей), утвержденной Правительством РФ 11 ноября 1993 г.

Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховых медицинских организаций.
Тарифы на медицинские и другие услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению страховых медицинских организаций и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.

3. Возможности использования зарубежного опыта медицинского страхования в России

Система здравоохранения, основанная на страховых принципах, позволяет добиться качественного медицинского обслуживания при ощутимо меньших, чем при частном финансировании, затратах. Страны Европы с развитой системой страховой медицины тратят около 6-9% ВВП ежегодно на охрану здоровья (исключением является ФРГ, где на здравоохранение расходуется около 11% ВВП), тогда как в США с либеральной системой здравоохранения и с широким применением частной оплаты медицинских услуг затраты составляют около 14% от ВВП при аналогичном качестве медицинских услуг.
Модель обязательного медицинского страхования (ОМС) в ФРГ стабильно существует и развивается не один десяток лет, имеет схожие с российскими принципы построения и ее опыт заслуживает внимания.61 На нем и остановимся.

Система национального здравоохранения и социальной защиты в ФРГ создавалась постепенно, не разовым декретом, а серией законодательных актов, расширяющих сферу социальных гарантий. И каждый новый шаг соизмерялся с реальными возможностями, а принятию новых программ предшествовал тщательный анализ ресурсной базы отрасли.
Сравнительный анализ систем медицинского страхования ФРГ и России позволил выделить следующие направления реформы отечественной модели медицинского страхования с учетом возможности применения положительного опыта Германии: эти изменения касаются принципов организации, финансирования системы ОМС, обеспечения взаимосвязи между обязательным и добровольным медицинским страхованием, защиты прав застрахованных.

В силу экономических причин полное финансирование ежегодно утверждаемой Правительством России Программы государственных гарантий по предоставлению бесплатной медицинской помощи (ПГГ) для всего населения РФ невозможно, поэтому необходимо отказаться от декларации предоставления всем гражданам одинакового объема бесплатной медицинской помощи, неосуществимого на практике. В абсолютном большинстве регионов эта программа, а в ее рамках и Базовая программа ОМС, не обеспечивается государственными средствами.

Проблема нехватки средств в системе ОМС в целом характерна и для такой, казалось бы, благополучной страны, как ФРГ. Согласно официальным статистическим данным, дефицит больничных касс по итогам 2001 г. в целом составил 2,5 млрд. евро, при том, что общая сумма расходов всех больничных касс Германии в 2001 г. составила 138 млрд. евро. Для сравнения, за аналогичный период расходы российских территориальных фондов ОМС (с учетом субвенций ФОМС) составили 87401,7 млн. руб. Систему медицинского страхования стало невозможно обеспечить финансовыми ресурсами для предоставления всего декларируемого ОМС объема медицинских услуг каждому застрахованному. В ФРГ, где программы ОМС, как и в России, включают широкий перечень медицинских мероприятий, сейчас активно ведутся дискуссии по вопросам ограничения объема оказываемых медицинских услуг в рамках программ ОМС. В ближайшее время в ФРГ будет определен базовый объем медицинской помощи в системе ОМС, которую предполагается предоставлять каждому застрахованному бесплатно. Все виды медицинской помощи, не входящие в базовую программу, должны будут оплачиваться пациентом в частном порядке из личных средств или путем заключения дополнительного договора ДМС. Исключения будут делаться только для тяжелобольных застрахованных. Лица с низкими доходами получат поддержку из бюджетных средств.
Перед российской системой медицинского страхования также стоит важная задача – добиться сбалансированности программ ОМС и финансирования системы ОМС в целом. Для этого предлагается разработать многоуровневую программу медицинского страхования с перечнем услуг, предоставляемых всему населению РФ бесплатно в объеме базовой программы ОМС, и перечнем услуг, оказываемых сверх этого в рамках дополняющих ОМС программ добровольного медицинского страхования или за счет личных средств граждан. При этом базовый объем медицинской помощи в ОМС должен быть определен с расчетом финансовой потребности для ее реализации в полном объеме на основании накопленной страховой статистики. Услуги сверх базовой программы целесообразно оказывать бесплатно лишь социально незащищенным категориям граждан после подтверждения необходимости в них заключением клинико-экспертной комиссии.
Основу базовой программы ОМС должен составить дифференцированный перечень (классификатор) услуг, выполняемых в рамках каждой врачебной специальности. Необходим отказ от финансирования по обобщенным категориям — профильным посещениям и т.п., так как, используя их в работе, невозможно проверить целевое использование средств.

Для работы в многоуровневой системе медицинского страхования необходимо сочетание обязательного и добровольного медицинского страхования (ДМС). Согласно законодательству ФРГ, около 90% всего населения Германии охвачено обязательным медицинским страхованием. Лишь на незначительную часть жителей страны (в основном это лица с высокими стабильными доходами), не распространяется обязанность в силу закона страховать свое здоровье. Если застрахованный в больничной кассе хочет получать расширенный по сравнению с программой ОМС объем медицинских и сервисных услуг, он может заключить со страховой компанией договор дополнительного медицинского страхования.
В России сложилась ситуация, когда легальная и теневая оплата населением медицинских услуг и лекарственных средств составляют по различным оценкам от 25 до 45% совокупных расходов государства и населения на здравоохранение. При этом крайне важно, чтобы поступающие в медицинские учреждения средства не увеличивали теневые доходы в экономике, а расходовались на развитие здравоохранения.

Важной задачей для России является, таким образом, выработка системного подхода к развитию ДМС, которое должно стать рационально спроектированной «надстройкой» к бесплатной медицине. Опорой системы ДМС станут стандартные, унифицированные программы страхования, которые целесообразно разрабатывать с учетом специфики базовой программы ОМС. Совместные программы ОМС и ДМС в будущем стали бы основой построения финансовых взаимоотношений в системе медицинского страхования и финансирования системы здравоохранения. Сложившаяся ситуация соответствует экономической логике. Все плательщики единого социального налога (предприятия, предприниматели, граждане) принимают установленные страховщиком цены ДМС без какого-либо уменьшения их на стоимость гарантированных государством минимальных объемов медицинской помощи, за которые они ежемесячно перечисляют в бюджет 3,6% от фонда оплаты труда.

Необходимо введение в России в законодательном порядке единой организационно-финансовой модели ОМС на всех территориях. Это будет способствовать улучшению функционирования всей системы ОМС в целом и облегчит взаимодействие внутри системы между ее субъектами. При этом принципиальным моментом является вопрос включения в систему социальной защиты населения страховых медицинских организаций. Опыт ФРГ показывает, что система ОМС эффективно функционирует при наличии трех субъектов страхования (страхователя, страховщика – больничной кассы – медицинского учреждения). В классической модели ОМС, используемой в Германии, страховые больничные кассы (аналоги российских фондов ОМС) успешно сочетают функции по прикреплению на обслуживание населения, сбору и аккумуляции страховых взносов, заключению договоров на медицинское обслуживание своих застрахованных с лечебными учреждениями и частнопрактикующими врачами, а также напрямую оплачивают медицинским учреждениям стоимость оказанных гражданам медицинских услуг. Подобное сочетание функций позволяет четко отслеживать финансовые потоки, сделать систему управления менее громоздкой и более эффективной, а также значительно снизить расходы на нее. В настоящее время и в России представляется возможным переложить функции, выполняемые страховыми медицинскими организациями, на территориальные фонды ОМС, что позволит снизить организационные расходы системы ОМС и упростить механизмы внутреннего и внешнего контроля. Единая система ОМС позволит также обеспечить на практике право застрахованного на свободный выбор страховщика, базового медицинского учреждения и лечащего врача.

Для современной России чрезвычайно важно обеспечить права застрахованных в системе медицинского страхования в части получения медицинских услуг необходимого объема и качества. Кроме разработки нормативной базы, обеспечивающей права застрахованных, необходимо определить конкретные механизмы компенсации причиненного ущерба пострадавшим. Одновременное с этим введение обязательного страхования профессиональной ответственности врачей позволит обеспечить защиту не только прав пациента, но и защиту профессиональных и имущественных прав медработников. Решение нормативно-правовых вопросов относительно источников уплаты страховых взносов и выплаты средств при наложении штрафов сделает финансовые санкции к лечебному учреждению или к конкретному медицинскому работнику важным фактором улучшения качества медицинской помощи.

От общих принципов медицинского страхования за рубежом России не мешало бы перенять опыт работы специалистов-актуариев (страховых математиков). Для правильной организации и надежного ведения дела помимо решения различных организационных и правовых проблем требуется серьезная работа актуариев – это разработка условий страхования и конкретных страховых схем, обоснование размеров премий и тарифов страхования, определение суммы резервов, проведение актуарной оценки группового страхования, т.е. проводить проверку адекватности накоплений обязательствам страховой компании пере застрахованными.

Наиболее острой проблемой, с которой уже столкнулись при организации медицинского страхования в нашей стране, является недостаточность, а по ряду позиций и полное отсутствие необходимых статистических данных. Например, для расчетов по краткосрочному страхованию необходимы хотя бы сведения о стоимости лечения в отдельных поликлиниках и территориях. Средними показателями здесь не обойдешься. В свою очередь для долгосрочного страхования, особенно группового, требуется огромный объем информации. Например, необходимы данные для разработки таблицы выбытия застрахованных (таблицами смертности не обойдешься), данные о закономерностях роста стоимости лечения по возрастам и т.д.

Это связано с рядом объективных и субъективных причин – нестабильность экономики, инфляция, отсутствие у предприятий необходимых средств, а также понимания важности данного вида обслуживания нехваткой методик актуарных расчетов и подготовленных кадров для грамотного ведения дела и т.п. Вместе с тем следует ожидать, что серьезные российские страховые компании рано или поздно обратят внимание на этот преобладающий в западных странах вид медицинского страхования. На последок

С начала февраля в окружном фонде обязательного медицинского страхования началась выдача полисов нового образца на пластиковых картах с микрочипом. Вручаются они только тем, кто постоянно проживает на территории Ненецкого автономного округа.

В новом полисе содержатся только инициалы и год рождения. Вся остальная информация – адрес, телефон, место работы – зашита в чипе. Уже выдано около двух тысяч новых карточек, остальные будут розданы в течение года. Для получения полиса необходимо предъявить паспорт, справку с места работы, свидетельства о рождении детей. Тем же, кто не работает, необходима трудовая книжка, для неработающих пенсионеров – пенсионное удостоверение.
Студенты, обучающиеся за пределами округа, могут получить временный полис в ФОМС по месту учебы. И отказать им в этом никто не вправе. В Нарьян-Маре всем студентам с временной пропиской полис также дадут, но только при наличии паспорта и студенческого билета.

В населенных пунктах округа карточки планируется распространять в течение двух лет, поскольку не у всех есть возможность выехать в город.

– Через год, когда у всех будут на руках карточки нового образца, мы планируем вводить в них больше информации, – говорит Дмитрий Ружников, исполнительный директор ОФОМС. – Надеемся внедрить эту систему в больницы, аптеки, то есть полностью все автоматизировать. По сути, полис будет представлять собой миниатюрную амбулаторную карточку пациента, содержащую все, что касается больного: группу крови, льготы, непереносимость лекарств и прочее.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Здоровье населения – важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны. В связи с этим обеспечение населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи, финансируемой из бюджетов всех уровней и средств ОМС, является важнейшей государственной задачей. И это положение особо подчеркивается в Программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу.
Важнейшее условие организации системы медицинского страхования – создание достаточных гарантий для выполнения договорных обязательств страховыми фирмами (компаниями). Для этого необходима диверсификация медицинской страховой деятельности, благодаря которой средства, вырученные в результате высокоприбыльных договоров, направляются на оплату услуг ЛПУ. Медицинская страховая компания заинтересована в инвестициях в свою хозяйственную деятельность, например за счет привлечения средств предприятий, выпуска ценных бумаг и т. д., что позволяет привлечь дополнительные финансовые источники для оплаты услуг здравоохранения.

Потенциального пациента необходимо убедить заботиться о собственном здоровье и при необходимости активно обращаться за врачебной помощью. Соответствующая материальная заинтересованность в этом появится при условии, если ввести частичную оплату услуг здравоохранения за счет средств граждан (сверх выплат по страховым полисам). К сожалению, введение системы платной медицины для широких слоев и групп населения вряд ли приемлемо из-за относительно низкой реальной оплаты труда при существенной дифференциации доходов работающих. Такой подход оправдан в условиях дополнительного медицинского страхования.
Более перспективно использовать различные виды страховых полисов при личном страховании граждан – так называемое возвратное страхование с компенсацией, которое предполагает выплату клиенту страховых взносов полностью или частично вычетом стоимости всех видов лечебно-диагностических услуг оказанных за определенный, например 10-летний, отрезок времени. Так, при медицинском страховании на дожитие застрахованному, (в зависимости от частоты его обращений за врачебной помощью) выплачивается оговоренная заранее денежная сумма по достижении им определенного возраста.
Конкуренция медицинских учреждений различных форм собственности оказывает положительное влияние на качество лечебно-профилактических услуг, рост профессионального уровня персонала. Одновременно создаются условия для повышения имущественной (экономической) и правовой ответственности ЛПУ перед финансовыми органами и профессиональной ответственности врачей перед пациентами за результаты клинико-диагностических обследований и лечебных мероприятий. Обязательное условие прогресса страховой медицины – это развитие отношений собственности в здравоохранении.
Существующие в настоящее время федеральные стандарты медицинской помощи разрабатываются с учетом лучших достижений медицинской науки и включают значительное число манипуляций, необходимых для более точной диагностики и наилучшего лечения. Не вызывает сомнений тот факт, что обеспечение таких стандартов в отношении всего населения будет иметь исключительно благоприятные последствия для граждан. Однако реалии российского здравоохранения показывают, что не только в рамках ОМС, но и в рамках совмещения ОМС и платных разовых услуг пациенты не получают всего объема услуг и манипуляций, предусмотренной этими стандартами. Анализ статистических данных, представленных ранее, доказывает именно это. Для выполнения федеральных стандартов необходимо либо пересмотреть их в сторону сокращения, либо определиться с источниками покрытия затрат на их выполнение. В противном случае эти стандарты будут декларативны.
Федеральные медицинские стандарты должны быть ориентированы на материально-технические, кадровые и другие ресурсные возможности типовых лечебно-профилактических учреждений таких, как городские и центральные районные больницы и поликлиники, другие медицинские учреждения с аналогичными уровнями оказания медицинской помощи (видами медицинской деятельности) и являться информационной базой для разработки территориальных медико-экономических стандартов по рекомендованной схеме их описания.
Страховые взносы из общественных и частных источников для программы ОМС будут определяться на основе актуарных расчетов, и в условиях обязательной для всех категорий страхователей оплаты будут ниже, чем расходы в момент обращения в лечебное учреждение.
Социальная удовлетворенность застрахованного пациента (потребителя медицинской услуги) тесно связана с качеством оказанной медицинской помощи. Но одновременно с получением лечебно-диагностических процедур, непосредственно относящихся к объёму оказанной медицинской помощи, пациент получает и немедицинские услуги по обеспечению социального и психологического благополучия. Сюда относятся: уровень комфорта в учреждении, санитарно-гигиенические условия, распорядок дня, не относящийся к лечению, взаимоотношения между персоналом и пациентами, не связанные с выполнением лечебных и диагностических назначений, возможности досуга, условия для встречи с родственниками, средства связи с внешним миром и т.д. Поэтому в понятие "качество медицинской помощи" входит и понятие "субъективное качество", позволяющее выделить субъективную составляющую качества, тесно связанную с личностью медицинского работника и уровнем социальной защиты граждан (уровень сервиса + качество медперсонала). При выполнении диагностических и лечебно-профилактических мероприятий можно учесть и наиболее полно реализовать все составляющие понятия "субъективное качество" медицинской помощи, если на это будут предусмотрены соответствующие материальные ресурсы и финансовое обеспечение.
Финансирование медицинских программ более высоких уровней осуществляется только из частных источников. Страхователями являются работодатели и сами застрахованные. Расчет страховых взносов проводится на основе актуарных расчетов с учетом уровней потребности застрахованных и рыночного спроса.
Финансовые затраты, насколько это возможно в действующих экономических условиях, должны быть адекватными объему и качеству предоставляемых медицинских услуг. Финансово-расчетные взаимоотношения субъектов медицинского страхования тесно связаны с решением проблемы расчета и согласования тарифов на медицинские услуги по программам медицинского страхования.
Тарифы в страховании рассчитываются таким образом, чтобы обеспечить «принцип нуля» для страховых резервов – сколько денег собрано для оплаты возмещения при страховых событиях, столько и выплачено. Поэтому наиболее важным при расчете тарифа является наличие достоверной страховой статистики, позволяющей оценить вероятность наступления страхового события, и наличие данных об убыточности страховой суммы – т.е. отношении средних выплат к средним страховым суммам. На основе страхового тарифа и величины страховой суммы определяется страховой взнос, обеспечивающий необходимый для выплаты страхового возмещения размер страхового резерва.
Для современной России чрезвычайно важно обеспечить права застрахованных в системе медицинского страхования в части получения медицинских услуг необходимого объема и качества. Кроме разработки нормативной базы, обеспечивающей права застрахованных, необходимо определить конкретные механизмы компенсации причиненного ущерба пострадавшим. Одновременное с этим введение обязательного страхования профессиональной ответственности врачей позволит обеспечить защиту не только прав пациента, но и защиту профессиональных и имущественных прав медработников. Решение нормативно-правовых вопросов относительно источников уплаты страховых взносов и выплаты средств при наложении штрафов сделает финансовые санкции к лечебному учреждению или к конкретному медицинскому работнику важным фактором улучшения качества медицинской помощи.

СПИСОК ИЗПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Конституция РФ от 1993 г. (с изм. От 09.06.01)

2. Закон РФ от 28.06.91 № 1499-1 (ред.01.07.94) «О медицинском страховании граждан в РФ»

3. Лаврова Ю. Обязательное медицинское страхование – опыт ФРГ//Финансы 2003 № 8

4. Архипов А.П. Страхование. Современный курс: учебник/ Под. ред. Е.В. Коломина. М.: Финансы и статистика, 2006. 416 с.

5. Грищенко Н.Б. Основы страховой деятельности: Учебное пособие. М. Финансы и кредит, 2004. 352 с.

6. Весяловский М.Я. Страховой сервис: Учебное пособие. М.: ИНФРА-М, 2007. 287с.

7. ссылка на сайт удаленаP>

8. ссылка на сайт удаленаP>

9. ссылка на сайт удаленаP>

10. ссылка на сайт удаленаP>

11. ссылка на сайт удаленаP>

12. ссылка на сайт удаленаP>

13. ссылка на сайт удаленаP>

14. ссылка на сайт удаленаP>

15. ссылка на сайт удаленаP>

16. ссылка на сайт удаленаP>

37