ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ НИЖНИХ ПЕРЕШЕЙКОВ СЕРДЦА

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2007
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2007 УДК 616.12-008.318:615.84
ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ НИЖНИХ ПЕРЕШЕЙКОВ СЕРДЦА
А. Ш. Ревишвили, С. Ю. Сергуладзе, А. В. Шмуль, Е. З. Лабарткава, Г. Д. Чхолария, Т. Р. Мацонашвили, Г. Р. Мацонашвили
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. - академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
С целью изучения безопасности линейной трансмуральной радиочастотной аблации в нижних перешейках сердца при трепетании предсердий было выполнено морфологическое и морфометрическое исследование указанных зон сердца на материале 20 человеческих сердец, полученных при аутопсии погибших некардиальной смертью пациентов без документированной аритмии.
Кл ючевые слова: нижние перешейки сердца, вариантная анатомия, радиочастотная аблация.
To deliver safe linear and transmural radiofrequency ablation in inferior isthmuses of the heart during atrial flutter morphologic and morphometric investigation of the pointed areas of the heart on 20 human hearts obtained at autopsy after noncardiac death and without documented arrhythmia was made.
Key words: inferior isthmuses of the heart, variant anatomy, radiofrequency ablation.
Трепетание предсердий встречается в 15 случаях на 1000 больных с нарушениями сердечного ритма. По данным рандомизированного эпидемиологического исследования MESA, из 58 820 кардиологических пациентов трепетание предсердий обнаружено у 181, в среднем 88 на 100 000. В возрасте до 50 лет трепетание предсердий выявляется в 5 случаях на 100 000, а в возрасте старше 80 лет — в 587 случаях на 100 000.
Чаще трепетание предсердий сочетается с органическим поражением сердца, в основном ревматической природы (в 50—60% случаев), реже встречается идиопатическая форма (до 2%).
Типичное трепетание предсердий иногда сочетается с фибрилляцией предсердий. А атипичное левопредсердное трепетание в основном сочетается с фибрилляцией предсердий или же является ятрогенным осложнением после радиочастотной аблации устьев легочных вен и радиочастотной модификации операции «лабиринт», выполняемых при постоянной и хронической формах фибрилляции предсердий.
В 1999 г. M. Sheinman предложил электроанато-мическую классификацию трепетания предсердий, которая существует и в настоящее время. По данной классификации принято выделять следующие виды трепетанийя предсердий.
1. Типичное ТП:
— против часовой стрелки (истмусзависимое);
— по часовой стрелке (истмусзависимое);
2. Атипичное ТП:
— двухволновое риентри (истмусзависимое);
— нижнепетлевое риентри (истмусзависимое);
— множественные риентри (множественные круги).
3. Левопредсердное ТП (немая зона ЛП и ЛВ, мембранозная часть МПП, устье ВС).
В настоящее время окончательно не сформировано представление о специфических анатомических и функциональных субстратах трепетания предсердий. Достоверно известно, что для поддержания повторного круга риентри при трепетании предсердий необходима зона замедленного проведения. В случае типичного истмусзависимого трепетания предсердий зоной замедленного проведения является нижний перешеек сердца (участок правого предсердия между двумя физиологичными «немыми» зонами: нижней полой веной с одной стороны и фиброзным кольцом трехстворчатого клапана с другой). При левопредсердных трепетаниях зоны медленного проведения обнаруживаются в участках левого предсердия между нижними легочными венами и митральным клапаном [11, 15].
По опыту, накопленному при аблации каво-трикуспидального перешейка при типичном, или истмусзависимом, трепетании предсердий, известно, что специфичная архитектоника данной области значительно влияет на продолжительность процедуры и ее исход [3, 7].
Понимание морфологической структуры перешейков сердца является ключевым моментом для более успешной аблации как при фибрилляции предсердий, сочетающейся с трепетанием, так и при самом трепетании предсердий [6].
Полный двунаправленный блок проведения возбуждения по перешейку сердца является основным электрофизиологическим критерием для успешного проведения процедуры радиочастотной аблации в предсердиях, но у некоторых пациентов достижение полного блока может быть технически сложным или неэффективным [17, 22]. Эксперименты на животных показали, что для успешности аблации необходима трансмуральность и непрерывность линейного воздействия в стенке предсердий [10, 21]. M. Wharton и соавт. в 1996 г. использовали специальный холодовой катетер для линейной аблации в правом предсердии при экспериментах на животных. При гистологическом исследовании оказалось, что 71% линейных повреждений были непрерывными и трансмуральными, а 29% являлись незаконченными, но носили трансмуральный характер. По мнению авторов, причиной прерывания линии аблации была выраженная трабекулярность в правом предсердии. Следовательно, достижение полной трансмуральной и непрерывной аблационной линии в перешейке сердца зависит от архитектурных факторов перешейка, таких, как его размер, геометрия эндокарда, а также от соотношения миокардиальной и фиброзножировой ткани в зоне аблации [4, 7]. Позже многочисленными исследованиями подтверждено, что при использовании орошаемых аблационных катетеров можно добиться достаточной глубины повреждения миокарда предсердий для достижения двунаправленного блока проведения в перешейке сердца. Исследования in vitro показали, что аблация орошаемыми катетерами имеет большую глубину повреждения тканей (до 1 см по данным Weiss C. и соавт., 2002) [23] по сравнению с обычными конвекционными катетерами, которые имеют максимальную глубину повреждения 4—5 мм (Skrume-da L. L. и соавт., 1998) [19]. В настоящее время применение орошаемых аблационных катетеров является стандартным подходом при радиочастотной аблации трепетания предсердий [8, 18]. По данным ряда авторов, частота случаев рецидива трепетания предсердий с использованием орошаемых катетеров различна, а по данным некоторых кардиологических центров мира, занимающихся этой проблемой, частота рецидивов может достигать 10% [12, 20]. Известно, что при аблации в перешейках сердца существует опасность повреждения нормальной проводящей системы сердца, рядом расположенных сосудов и регионарной нервной системы [14, 24]. Для проведения успешной радио-
частотной аблации должны быть исследованы морфологические особенности возможных зон аблации при трепетании предсердий, включающие толщину миокарда, расположение коронарных артерий в данных зонах и прилегающих структур сердца [5].
Выполненное нами морфологическое исследование было проведено с целью улучшения понимания анатомических особенностей зон с замедленным проведением при трепетании предсердий для эффективного и безопасного проведения линейной и трансмуральной радиочастотной аблации в предсердиях. Для этого мы выделяем заинтересованные зоны (перешейки сердца) как в правом, так и в левом предсердиях, при выполнении радиочастотной аблации в которых при трепетании предсердий с целью достижения трансмуральности существует риск повреждения других близко расположенных анатомических структур (коронарных сосудов, нормальной проводящей системы сердца).
К ним относятся перешейки:
— правые:
— парасептальный — между коронарным синусом и фиброзным кольцом трикуспи-дального клапана;
— центральный (нижний) — между нижней полой веной и фиброзным кольцом трикус-пидального клапана);
— нижнелатеральный — между нижней полой веной и фиброзным кольцом трикуспи-дального клапана.
— левые:
— латеральный — между левой нижней легочной веной и фиброзным кольцом митрального клапана;
— медиальный — между правой нижней легочной веной и фиброзным кольцом митрального клапана (рис. 1).
НПВ / 1 / о ЛНЛВ \ $
_ - - - 3 (Ю ГУ-)

Рис. 1. Схематическое изображение нижних перешейков сердца: 1 — правый нижнелатеральный перешеек; 2 — правый нижний (центральный) перешеек; 3 — правый парасептальный перешеек; 4 — левый медиальный перешеек; 5 — левый латеральный перешеек.
НПВ — нижняя полая вена; КС — коронарный синус; ПНЛВ — правая нижняя легочная вена; ЛНЛВ — левая нижняя легочная вена; ТК — трикуспидальный клапан; МК — митральный клапан.
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2007
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2007
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование проводилось на 20 человеческих сердцах, фиксированных в 10% растворе формалина, полученных от погибших некардиальной смертью пациентов (11 мужчин и 9 женщин, средний возраст — 73,5+12,9 года (от 47 до 92 лет). Причинами смерти были: церебральная патология (п=9), рак (п=5), сепсис (п=3), несчастные случаи (п=3). Средний вес сердец составил 426+120,8 г (260—770 г). Ни в одном из случаев не было документированных свидетельств о наличии нарушений ритма сердца.
Все сердца фиксировались в растворе формалина с сохранением объемной структуры предсердий. В каждом препарате сердца исследуемые области были интактны. В каждом из перешейков сердца изучились длина и толщина миокарда и расстояние от эндокарда до артерии, проходящей в соответствующей предсердно-желудочковой борозде. Используя технический измеритель, оценивали длину каждого перешейка, а также расстояние от левой нижней легочной вены до большой вены сердца, расстояние от большой вены сердца до фиброзного кольца митрального клапана (в левом латеральном перешейке), расстояние от правой нижней легочной вены до коронарного синуса, расстояние от коронарного синуса до фиброзного кольца митрального клапана (в левом медиальном перешейке). В случае левых перешейков сердца для измерений производился разрез по наиболее короткому расстоянию между легочной веной и митральным клапаном [1].
Правый нижний (центральный) и правый нижнелатеральный перешейки сердца были разделены на три области в связи с различной архитектоникой миокарда: передняя (предклапанная) — гладкая часть, средняя — трабекулярная часть, задняя — перепончатая часть, прилегающая к евстахиевой заслонке (рис. 2.) [5].
РЕЗУЛЬТАТЫ
Результаты, полученные при исследовании перешейков сердца, показывают, что в предсердно-желудочковой борозде со стороны эпикарда
располагается жировая клетчатка, окружающая сосудистый пучок. Вена и артерия, проходящие в предсердно-желудочковой борозде, также разделены между собой жировой тканью. Во всех 20 сердцах сосуды, расположенные на уровне левого латерального перешейка, были представлены большой веной сердца и огибающими артериями (ветви от левой коронарной артерии) (рис. 3), а на уровне левого медиального перешейка располагался коронарный синус с заднебоковыми ветвями от правой коронарной артерии (рис. 4). Разделение большой вены сердца и коронарного синуса было основано на выявлении вены или связки Маршалла и/или наличия клапана Вьессена, представляющих анатомическую границу между двумя вышеуказанными структурами [1] (рис. 5). На уровне правого нижнелатерального и правого центрального перешейков в правой предсердно-желудочковой борозде располагались правая коронарная артерия и малая вена сердца (рис. 6), а на уровне правого парасептального перешейка — артерия атриовентрикулярного узла.
Данные о средней длине перешейков, минимальной и максимальной толщине миокарда предсердий в перешейке сердца и о минимальном расстоянии от эндокарда до коронарной артерии в соответствующей атриовентрикулярной борозде приведены в таблице 1.
Самым протяженным среди левопредсердных перешейков по результатам измерений был левый медиальный перешеек (54,4+8 мм), а среди правопредсердных — правый нижнелатеральный (35,3+7 мм), самым коротким — правый парасеп-тальный перешеек (14,9+4 мм). Самый толстый миокард предсердий среди всех перешейков был выявлен в левом медиальном перешейке на середине расстояния между веной и фиброзным кольцом митрального клапана (его максимальная толщина составила 6,7 мм), а среди правых перешейков самым толстым оказался миокард в правом парасептальном перешейке в устье коронарного синуса (до 4 мм); наиболее тонкий миокард был представлен в правом центральном перешейке (до 1,7 мм), а правый нижнелатеральный
Таблица 1
Морфометрическая характеристика перешейков сердца (в мм)
Параметры ЛЛ ЛМ ПН (Ц) ПНЛ ППС
Длина 40,2+4,39 54,4+8 33,8+8 35,3+7 14,9+4
Толщина
min. 1,0 1,0 1,0 1,1 1,0
max. 4,7 6,7 1,7 3,0 4
Мин. расстояние от
эндокарда до артерии 2,5 5 3,6 3,3 3
Примечание. ЛЛ — левый латеральный перешеек; ЛМ — левый медиальный перешеек; ПН(Ц) — правый нижний (центральный) перешеек; ПНЛ — правый нижнелатеральный перешеек; ППС — правый парасептальный перешеек.
Рис. 2. Правые нижние перешейки сердца.
а — изображение правых перешейков сердца на макропрепарате: 1 — правый парасепталь-ный перешеек; 2 — правый нижний перешеек; 3 — правый нижнелатеральный перешеек; ПГ — пограничный гребень; НПВ — нижняя полая вена; КС — коронарный синус; ТК — трикуспидальный клапан. б — морфологическое разделение правого нижнего и правого нижнелатерального перешейков на сектора: 1 — гладкая (предкла-панная) часть; 2 — трабекулярная (средняя) часть; 3 — мембранозная (задняя) часть.
Рис. 3. Левый латеральный перешеек сердца. а — вид с эпикардиальной стороны; на изображении представлены сосуды, проходящие в левой предсердно-желудочковой борозде на уровне левого латерального перешейка сердца;
б — левый латеральный перешеек в разрезе; разрез сделан по наиболее короткому расстоянию между левой нижней легочной веной и митральным клапаном. В предсердно-желудочковой борозде располагаются большая вена сердца и огибающая ветвь от левой коронарной артерии.
УЛП — ушко левого предсердия; ОВ — огибающая ветвь от левой коронарной артерии; БВС — большая вена сердца; ЛНЛВ — левая нижняя легочная вена.
Рис. 4. Левый медиальный перешеек сердца. а — вид с эпикардиальной стороны; на изображении представлены сосуды, проходящие в левой предсердно-желудочковой борозде на уровне левого медиального перешейка сердца; б — в разрезе; разрез сделан по наиболее короткому расстоянию между правой нижней легочной веной и митральным клапаном. В предсердно-желудочковой борозде располагаются коронарный синус и заднебоковые ветви от правой коронарной артерии.
ЛП — левое предсердие; КС — коронарный синус; ПКА — правая коронарная артерия; ЗБВ — заднебоковые ветви от правой коронарной артерии; ПНЛВ — правая нижняя легочная вена; ПВЛВ — правая верхняя легочная вена.
БВС
Косая ь-:иі ЛП їздив Маршалла)
Рис. 5. Вид на макропрепарате косой вены левого предсердия (вены Маршалла) — анатомической границы между коронарным синусом и большой веной сердца.
ЛП — левое предсердие; КС — коронарный синус; БВС — большая вена сердца.
Рис. 6. Правые нижние перешейки сердца. а — вид с эпикардиальной стороны; макроскопическая картина правой предсердно-желудочковой борозды. В борозде проходит правая коронарная артерия, малая вена сердца в данном случае не выражена и маленькой ветвью впадает в среднюю вену сердца (обозначено красной стрелкой);
б — поперечный разрез, сделанный на уровне правого нижнего перешейка, в предсердно-желудочковой борозде на этом уровне видна правая коронарная артерия.
ПП — правое предсердие; ПЖ — правый желудочек; ПКА — правая коронарная артерия; СВС — средняя вена сердца; ТК — трикуспидальный клапан.
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2007
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2007
Таблица 2
Расстояния от большой вены сердца до митрального клапана и от коронарного синуса до митрального клапана (в мм)
Параметры Мин. Макс. Среднее
Расстояние от БВС до МК в левом
латеральном клапане 6,1 17,2 12,2
Расстояние от КС до МК в левом
медиальном перешейке 8 19,2 13,6
Примечание. БВС — большая вена сердца; МК — митральный клапан; КС — коронарный синус.
перешеек имел промежуточную толщину (до 3 мм). Максимальное расстояние от эндокарда предсердия до коронарной артерии, проходящей в предсердно-желудочковой борозде, выявлено в левом медиальном перешейке сердца (5 мм), а минимальное расстояние до артерии выявлено в левом латеральном перешейке (2,5 мм).
В 5 случаях из 20 (25%) мы наблюдали окутывание коронарного синуса в левом медиальном перешейке сердца миокардом левого предсердия.
Как в случае большой вены сердца в левом латеральном перешейке, так и в случае коронарного синуса в левом медиальном перешейке, полученные данные указывают на то, что ни одна из этих структур не соответствовала уровню фиброзного кольца митрального клапана. Большая вена сердца располагалась в среднем на 12,2 мм выше уровня клапана, а коронарный синус — в среднем выше на 13,6 мм.
Данные измерений расстояний от большой вены сердца до митрального клапана и от коронарного синуса до митрального клапана приведены в таблице 2.
В большинстве случаев нашего исследования (в 18 случаях из 20, или в 90%) средняя часть правого нижнего (центрального) и правого нижнелатерального перешейков была представлена гребенчатой структурой, которая представляла собой конечное ветвление пограничного гребня. Мышечные пучки ветвления соединяются между собой соединительной тканью. Расстояние между мышечными пучками было различным, варьировало от 1 до 5 мм и находилось в прямой зависимости от размеров предсердия. Часть мышечных волокон пограничного гребня направляется через средний отдел правого нижнего (центрального) перешейка сердца к передней (гладкой) части, а часть направляется к устью коронарного синуса. В вестибулярной части коронарного синуса эти волокна субэндокар-диально пересекаются циркулярно ориентированными мышечными волокнами парасептальной области [5].
ОБСУЖДЕНИЕ
Данные, полученные при изучении нижних перешейков сердца, показывают, что толщина миокарда предсердий, расстояния между структурами
и синтопия строго индивидуальны. Учитывая тот факт, что исследование проводилось на сердцах людей без документированной аритмии, для сравнения ниже приведены данные зарубежных исследователей, которые показывают разницу между длиной правого нижнего (центрального) перешейка в нормальных сердцах и в сердцах с наличием трепетания предсердий. J. A. Cabrera и соавт. в своей работе исследовали правые перешейки сердца, сравнивая данные, полученные из трех источников. Первый источник — аутопсийный материал, состоящий из 20 человеческих сердец от пациентов, погибших некардиальной смертью и не страдавших трепетанием предсердий. Второй источник — контрольная группа пациентов, которым проводилось контрастирование правого предсердия и у которых в анамнезе не было трепетания предсердий. Третий источник — пациенты с трепетанием предсердий в анамнезе, которым также проводилось контрастирование правого предсердия. По результатам, полученным в ходе данного исследования, длина правого нижнего (центрального) перешейка у больных с трепетанием предсердий в анамнезе была достоверно больше (37±8 мм против 28±6 мм в контрольной группе и 30±4 мм при измерениях на аутопсийном материале) [3]. Удлинение правых перешейков связано с увеличением в размерах самого предсердия при наличии предсердной аритмии. Удлинение перешейка приводит к определенному уменьшению в толщине миокарда предсердия, что в свою очередь является потенциальным анатомическим субстратом для возникновения зон с замедленным проведением [2]. Однако до сих пор нет ясного представления о том, что является первичным звеном — увеличение предсердия в размерах по какой-либо причине с последующим возникновением трепетания, или же трепетание предсердий, приводящее к аритмогенной кардио-миопатии предсердия с его дилатацией [3].
При измерениях толщины миокарда правых перешейков сердца вышеуказанные авторы наблюдали выраженную трабекулярность средней части правого нижнего (центрального) и нижнелатерального перешейков. Толщина миокарда в трабекулярной части равнялась 0,2—6 мм. Позднее при
проведении похожего исследования те же авторы показали, что толщина мышечных пучков трабекулярной части правых перешейков может достигать 3—7 мм.
Что касается левопредсердных перешейков сердца, работы, посвященные проблеме их участия в атипичном левопредсердном трепетании предсердий, начинают появляться лишь в настоящее время, несмотря на то, что уже неоднократно доказано наличие зон замедленного проведения при атипичном левопредсердном трепетании именно в левых перешейках сердца. Все исследователи сходятся во мнении, что при проведении аблации в левых перешейках, так же как и в правых, необходимо использование орошаемых электродов с параметрами 35—38 W и скоростью орошения до 60 мл/мин для достижения трансмуральности в данных областях (Pierre J. и соавт., 2006) [16]. Тем не менее остается неясной методика оценки двунаправленного блока проведения в левых перешейках. По всей видимости, она сходна с таковой, описанной для правых перешейков. Во-первых, это наличие двойных потенциалов по всей аблаци-онной линии от легочной вены до митрального клапана, во-вторых, при стимуляции левого предсердия вблизи от аблационной линии — наиболее поздняя регистрация предсердной активности на электроде, расположенном на противоположной стороне (Matsuo Seiichiro и соавт., 2007) [13].
Выводы
При линейных воздействиях в левом предсердии следует учитывать следующие особенности. В левом латеральном перешейке сердца располагается большая вена сердца, а не коронарный синус. При аблации в левом латеральном перешейке линия должна направляться от легочной вены вниз или вниз и влево, но не вправо, так как при направлении линии вправо воздействие может быть оказано на коронарный синус, который бывает окутан миокардом левого предсердия, что может привести к отсутствию трансмуральности и, как следствие, неэффективности аблации [1].
Коронарный синус и большая вена сердца всегда располагаются выше уровня фиброзного кольца митрального клапана (в среднем более чем на 1 см), следовательно, катетер, установленный в коронарном синусе и большой вене сердца, не может служить маркером левой предсердно-желудочковой борозды. Поэтому линия радиочастотной аблации должна продолжаться ниже уровня катетера [21].
С технической точки зрения, линейная аблация в левом медиальном перешейке сердца представляется наиболее трудной. Левый медиальный перешеек является самым протяженным в сердце (его длина в среднем достигает 54,4±8 мм), в нем
обнаруживается самый толстый миокард (до 6,7 мм), и он содержит коронарный синус, который может быть окутан миокардом левого предсердия.
С целью достижения трансмуральности радиочастотное воздействие может быть дополнено воздействием изнутри вены (коронарного синуса или большой вены сердца). Учитывая близкое расположение артерии и вены к предсердно-желудочковой борозде, всегда существует риск повреждения артерии, несмотря на то что они разделены между собой жировой тканью, обладающей протективными свойствами. Поэтому в данном случае параметры аблации должны быть максимально безопасными.
В правых перешейках сердца толщина миокарда предсердий наиболее выражена в парасепталь-ном перешейке (макс. — 4 мм), наименьшая толщина из всех правых перешейков — в нижнем или центральном (макс. — 1,7 мм), в нижнелатеральном перешейке толщина промежуточная (макс. — 3 мм). В. Fischer и соавт., используя критерий неиндуци-руемости аритмии после аблации типичного трепетания предсердий, указывают на 40% успех процедуры в случаях, когда линия проводилась в парасептальном перешейке правого предсердия (линия между устьем коронарного синуса и трику-спидальным клапаном) и на 70% успех процедуры в случаях, когда линия проводилась в нижнем или нижнелатеральном перешейках сердца (линия между нижней полой веной и трикуспидальным клапаном) [9]. Трудности в достижении полного двунаправленного блока проведения в правом нижнем перешейке могут быть связаны не только с выраженной трабекулярностью данных участков правого предсердия, но и с выраженной толщиной мышечных трабекул, достигающих 3—7 мм (Cabrera J. A. и соавт., 2005) [5].
При выполнении аблации как в левых, так и в правых перешейках сердца следует учитывать индивидуальность морфологии в каждом отдельном случае. Параметры аблации должны быть максимально безопасными в любом из перешейков сердца, учитывая опасность повреждения структур, проходящих в предсердно-желудочковой борозде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Becker A. E. Left atrial isthmus: Anatomic aspects relevant for linear catheter ablation procedures in humans // J. Cariovasc. Electrophysiol. - 2004. - Vol. 15. - P. 809—812.
2. Boineau J. P., Schuessler R. B., Mooney C. R. et al. Natural and evoked atrial flutter due to circus movement in dogs: role of abnormal pathways, slow conduction, nonuniform refractory period distribution and premature beats // Amer. J. Cardiol. - 1980. - Vol. 45. - P. 1167-1181.
3. Cabrera J. A., Sanchez-Quintana D., Ho S. Y. et al. Angiographic anatomy of the inferior right atrial isthmus in patients with and without history of common atrial flutter // Circulation. - 1999. - Vol. 99. - P. 3017-3023.
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2007
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2007
4. Cabrera J. A., Sanchez-Quintana D., Ho S. Y. et al. The 15.
architecture of the atrial musculature between the orifice of
the inferior caval vein and the tricuspid valve // J. Cariovasc. Electrophysiol. - 1998. - Vol. 9. - P. 1186—1195.
5. Cabrera J. A., Sanchez-Quintana D., Ho S. Y. et al. The inferior right atrial isthmus: Further architectural insights for 16.
current and coming ablation technologies // Ibid. — 2005. —
Vol. 16. - P. 402-408.
6. Chiang S. J., Hsuan M. T., Mei-Han W. U. et al. Anatomic characteristics of the left atrial isthmus in patients 17.
with atrial fibrillation: Lessons from computed tomografic
images // Ibid. - 2006. - Vol. 17. - P. 1274-1278.
7. Da Costa A., Faure E., Thevenin J. et al. Effect of isthmus
anatomy and ablation catheter on radiofrequency catheter 18.
ablation of the cavotricuspid isthmus // Circulation. -
2004. - Vol. 110. - P. 1030-1035.
8. Feld G, Wharton M, Plumb V. et al. EPT-1000 XP Car-
diac Ablation System Investigators. Radiofrequency catheter ablation of type I atrial flutter using large-tip 8- or 19.
10-mm electrode catheters and high-output radiofrequency energy generator: Results of multisenter safety and efficacy study // J. Amer. Coll. Cardiol. - 2004. - Vol. 43. -
P. 1466-1472. 20.
9. Fischer B., Hissaguerre M., Garrigues S. et al. Radiofrequency catheter ablation of common atrial flutter in 80 hatients //
Amer. J. Cardiol. - 1995. - Vol. 25. - P. 1365-1372.
10. Kohno I., Ishihara T., Umetani K. et al. Pathological findings 21.
of the isthmus between the inferior vena cava and tricuspid annulus ablated by radiofrequency application // PACE. -
2000. - Vol. 23. - P. 921-923.
11. Marrouche N. F., Natale A., Wazni O. M. et al. Left septal
atrial flutter: Electrophysioljgy, anatomy, and results of abla- 22.
tion // Circulation. - 2004. - Vol. 109. - P. 2440-2447.
12. Marrouche N. F., Schweikert R., Saliba W. et al. Use of different catheter ablation technologies for treatment of typical
atrial flutter: Acute results and long-term follow-up // Pacing 23.
Clin. Electrophysiol. - 2003. - Vol. 26. - P. 743-746.
13. Matsuo Seuchiro, Pierre J., Melese H. et al. Left atrial «Mitral
Isthmus» block after radiofrequency ablation // J. Cariovasc. Electrophysiol. - 2007. - Vol. 18. - P. 1-2. 24.
14. Ouali S., Anselme F., Savoure A., Cribier A. Acute coronary occlusion during radiofrequency catheter ablation of typical atrial flutter // J. Cariovasc. Electrophysiol. - 2002. -Vol. 13. - P. 1047-1049.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2007
УДК 616.125-008.313.2-053.7-089.168
ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ У ПАЦИЕНТОВ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА
А. Ш. Ревишвили, Ф. Г. Рзаев, Т. Р. Джорджикия, Е. В. Любкина, С. А. Александрова, Е. З. Лабарткава, О. В. Сопов
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. - академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
В работе представлены результаты радиочастотной аблации легочных вен у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий и эктопическими предсердными тахикардиями. Проведена оценка вариантной анатомии и электрофизиологических особенностей левого предсердия и легочных вен у пациентов молодого возраста (до 35 лет) по сравнению с пациентами старшего возраста.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий у пациентов молодого возраста, коллекторы легочных вен, радиочастотная аблация легочных вен.
Ouyang F., Emst S., Vogtmann T. et al. Characterisation of reentrant circuits in left atrial macroreentrant tachycardia: Critical isthmus block can prevent atrial tachycardia reccurence // Circulation. - 2002. - Vol. 105. -P. 1934-1942.
Pierre J., O’Neill M. D., Yoshihide T. et al. Stepwise catheter ablation of chronic atrial fibrillation: Importance of discrete anatomic sites for termination // J. Cariovasc. Electrophysiol. - 2006. - Vol. 17. - P. 28-36.
Poty H., Saoudi N., Aziz A. A. et al. Radiofrequency ablation of type 1 atrial flutter: Prediction of late success by electro-physiological criteria // Circulation. - 1995. - Vol. 92. -P. 1389-1392.
Rodrigues L. M., Nabar A., Timmermans C., Wellens H. J. Comparison of results of an 8-mm split-tip versus a 4-mm tip ablation catheter to perform radiofrequency ablation of type I atrial flutter // Amer. J. Cardiol. - 2000. - Vol. 85. -P. 109-112.
Skrumeda L. L., Mehra R. Comparison of standart and irrigated radiofrequency ablation in the canine ventricle // J. Cariovasc. Electrophysiol. - 1998. - Vol. 9, № 1. -P. 196-205.
Spitzer S. G., Karolyi L., Rammler C., Otto T. Primary closed cooled tip ablation of typical atrial flutter in comparison to conventional radiofrequency ablation // Europace. -2002.- Vol. 4. - P. 265-271.
Tabuchi T., Okumura K., Matsunaga T. et al. Linear ablation of the isthmus between the inferior vena cava and tricuspid annulus for the treatment of atrial flutter. A study in the canine atrial flutter model // Circulation. - 1995. - Vol. 92. -P. 1312-1319.
Tai C. T., Chen S. A., Chaing C. E. et al. Long-term outcome of radiofrequency catheter ablation for typical atrial flutter: Risk of prediction of recurrent arrhythmias // J. Cariovasc. Electrophysiol. - 1998. - Vol. 9. - P. 115-121.
Weiss C., Antz M., Eick O. et al. Radiofrequency catheter ablation using cooled electrodes: impact of irrigation flow rate and catheter contact pressure on lesion demention // PACE. - 2002. - Vol. 25. - P. 463-469.
Weiss C., Becker J., Hoffman M., Willems S. Can radiofrequency current isthmus ablation damage the right coronary artery? Histopathological findings following the use of a long (8 mm) tip electrode // Pacing Clin. Electrophysiol. -2002. - Vol. 25. - P. 860-862.