ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА, КЛИНИЧЕСКИЕ И ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В ПРОЦЕССЕ РЕАБИЛИТАЦИИ ФИЗИЧЕСКИМИ ТРЕНИРОВКАМИ

СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 1 2009
УДК 616.12-005.4-07:612.721]-036.86:615.825 М.А. Магомедов*, А.П. Спицин**
Е-mail: gb5@mednet.kirov.ru
ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА, КЛИНИЧЕСКИЕ И ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В ПРОЦЕССЕ РЕАБИЛИТАЦИИ ФИЗИЧЕСКИМИ ТРЕНИРОВКАМИ
* МУЗ «Кировская городская поликлиника №6»;
** ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздрава
ВВЕДЕНИЕ
Как известно, основополагающим моментом в проведении реабилитационных мероприятий у больных ИБС после острых коронарных инцидентов (ОКИ) являются адекватно подобранные физические нагрузки. Имеется много работ, свидетельствующих о благоприятном воздействии физических упражнений на организм больного ИБС [1, 2, 3, 4, 6, 8,
9]. В настоящее время накоплен значительный опыт реабилитационно-восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Во многих странах мира интенсивно ведутся исследования по научному обоснованию главных принципов и методов реабилитации кардиологических больных, по созданию различных вариантов лечебно-тренирую-щих программ. Требуют дальнейшего изучения вопросы оценки адаптации пациента в процессе использования физических тренировок (ФТ), определяющих состояние регуляторных систем организма [5, 9,
10]. Важное значение имеет и оценка вариабельности сердечного ритма (ВСР) при изучении адаптационных возможностей организма. Имеются данные, что ФТ повышают активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС). Вместе с тем мало изучен вопрос о влиянии ФТ на вегетативный статус у больных, перенесших ОКО. В связи с этим целью нашей работы явилось изучение влияния программы реабилитации с использованием физических тренировок в домашних условиях на вариабельность сердечного ритма, клинические и психофизиологические показатели больных ИБС, перенесших острые коронарные осложнения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 120 больных, перенесших ОКО. Через 2 месяца после развития ОКО по принципу случайной выборки больные были разделены на основную (60 человек) и контрольную (60 человек) группы, сопоставимые по возрасту и
полу. Средний возраст пациентов основной группы составил 57,3±7,8 года, контрольной - 58,6±7,4 года. Все пациенты основной и контрольной групп получали стандартное медикаментозное лечение с учетом показаний и противопоказаний. В основной группе, в дополнение к терапии в течение 12 месяцев проводили физические тренировки в домашних условиях по программе, разработанной ГНИЦ ПМ Минздравсоцразвития РФ (Аронов Д.М.). Индивидуальный подбор тренировочной программы осуществляли с учетом функциональной классификации по результатам пробы с дозированной физической нагрузкой (Аронов Д.М. и соавт., 1980) с последующим формированием реабилитационных групп. Методология построения программы тренировок предусматривала постепенное, постоянно возрастающее повышение объема и интенсивности нагрузки. Смешанная форма занятий обеспечивала проведение контролируемых групповых занятий 2 раза в неделю и ежедневные самостоятельные занятия в домашних условиях. Продолжительность одного занятия составляла 30-60 мин, при этом первые 2 месяца их интенсивность не должна была превышать 5060% пороговой ЧСС, в последующие месяцы она составляла 75% новой пороговой ЧСС, достигнутой при проведении повторной ВЭМ-пробы. Оперативный контроль за больными в ходе каждого занятия осуществлялся на основании критериев адекватного и неадекватного ответа на нагрузку. Тренировочный процесс был разделен на 3 периода, продолжительность каждого из которых определялась количеством тренировочных занятий. Первый вводно-адаптационный, или подготовительный (до 28 занятий), проводился в щадящем режиме, основной период (до 40 занятий) - в щадяще-тренирующем и поддерживающий период - в тренирующем режиме. В качестве средств физической культуры на подготовительном этапе применяли гимнастические упражнения общеразвивающего характера, выполняемые в медленном темпе. В качестве самостоятельных форм использовали утреннюю гимнастику и дозированную ходьбу по ровной местности и лестнице по индивидуально разработанной программе в режиме минимальной тренировочной нагрузки.
Методы исследования включали интерпретацию анамнестических сведений и образа жизни пациента; оценку коронарного резерва по данным велоэрго-метрической (ВЭМ) пробы; оценку сократительной способности миокарда по данным эхокардиографии (ЭхоКГ); изучение психологического статуса по шкале Айзенка, тесту Люшера, шкале Ридера; оценку качества жизни по методике медико-социального анкетирования, разработанной ВКНЦ; оценка вегетативного статуса осуществлялась по анализу вариабельности ритма сердца (ВСР) с соблюдением алгоритмических стандартов и рекомендаций (рабочие группы ЕКО и САОСЭ). Рассчитывали среднюю длительность интервалов КК между синусовыми сок-
ращениями [мс] [4, 9, 12]; стандартное отклонение длительности интервалов RR между синусовыми сокращениями - SDNN, мс; среднеквадратичное различие между длительностью соседних синусовых RR-интервалов - RMSSD, мс; амплитуда моды -АМо; показатель адекватности процессов регуляции
- ПАПР; вегетативный показатель ритма - ВПР (ВПР=1/(Мо*ВР); индекс напряжения регуляторных систем - ИН; индекс дестабилизации парасимпатического контроля - ДПК, вычисляется как коэффициент вариации для СИ, принят как международный стандарт Европейской ассоциацией кардиологов. Кроме того, проводили спектральный анализ вариабельности ритма сердца. Спектральный анализ позволяет выявить и количественно охарактеризовать периодические изменения частоты синусового ритма с помощью специальных математических методов [4]. Изучали мощность в диапазоне высоких частот (High Frequency - HF, мс2) - от 0,15 до 0,40 Гц. Мощность в этом диапазоне частот, как полагают, в основном отражает колебание тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы преимущественно при дыхании; мощность в диапазоне низких частот (Low Frequency - LF, мс2) - от 0,04 до 0,15 Гц. Соотношение симпатического и парасимпатического влияний на ВРС стремятся охарактеризовать с помощью отношения мощностей LF/HF или представлением мощностей в пределах этих частотных диапазонов в нормализованных (относительных) единицах (nu). Мощность в диапазоне LF, выраженная в относительных единицах, как и отношении мощностей LF/HF, может служить показателем активности симпатического отдела вегетативной нервной системы [4]. Общая мощность спектра (Total Power - ТР, мс2), или мощность во всем частотном диапазоне менее 0,40 Гц имеет тот же физиологический смысл, что и SDNN и отражает ВРС в целом. При этом увеличение симпатических влияний приводит
к уменьшению общей мощности спектра, а активация вагуса - к обратному воздействию.
Статистическая обработка полученных результатов исследования проведена методами вариационной статистики с помощью пакета прикладных программ «Primer of Biostatistics Version 4.03 by Stanton A. Glantz». Вычисляли средние значения показателей в обследованной группе и стандартные ошибки средних. Статистическую значимость различий средних величин рассчитывали с помощью t-критерии Стьюдента, при множественных сравнениях применяли дисперсионный анализ с критерием Ньюмена-Кейлса, при сравнении долей (%) пользовались критерием х2. При p<0,05 различия считались статистически значимыми [6].
Результаты исследования представлены в табл. 1-4.
Характеристика течения ИБС у пациентов основной и контрольной групп за время наблюдения представлена в табл. 1.
Как видно из представленных данных, через 2 мес. после перенесенного ОКО у большинства больных ИБС отмечались признаки коронарной и сердечной недостаточности, определялось снижение толерантности к физической нагрузке, ухудшение сократительной способности миокарда, что сопровождалось нарушением адаптационно-компенсаторных возможностей организма по типу дезадаптации. Со стороны психологического статуса было выявлено повышение уровня психоэмоционального напряжения, высокий уровень личностной и ситуативной тревожности, ухудшение качества жизни.
За время наблюдения у пациентов основной группы, посещавших тренировки, отмечалось статистически значимое улучшение клинического состояния, более выраженное к концу года тренировок, в отличие от пациентов контрольной группы. Как видно из приведенных данных, в основной группе к оконча-
Таблица 1
Динамика течения ИБС в процессе реабилитации
Клинический признак Стенокардия /ФК/ Основная группа Контрольная группа
исходно (n=60) через 6 мес (n=59) через 12 мес (n=58) исходно (n=60) через 6 мес (n=57) через 12 мес (n=53)
Без стенокардии 12 (26%) 14 (23,7%) 17 (29,3%) # 13 (21,7%) 9 (15,8%) 4 (7,5%)
СН I ФК 9 (9%) 12 (20,3%) 16 (27,6%) л 12 (20%) 12 (21,1%) 7 (13,2%)
СН II ФК 27 (45%) 23 (39,5%) 19 (32,8%) л 25 (41,6%) 25 (43,9%) 29 (54,8%)
СН III ФК 12 (20%) 10 (16,9%) 6 (10,3%) л* 10 (16,7%) 11 (19,2%) 13 (24,5%)
Частота приступов стенок. в неделю 5,6±0,3 2,7±0,6 #п 1,1±0,3 #П 5,7±0,9 5,6±0,6 5,6±0,6
Одышка при физ. нагрузке в % 83,4±5,7 58,3±7,4 л* 44,5±7,5 #п 83,2±5,7 75,2±6,6 81,5±6,0
Утомляемость в % 70,1±6,8 62,7±7,3 43,5±7,5 #* 68,7±7,0 69,3±7,3 72,0±7,3
Примечание: СН - стенокардия напряжения, ФК - функциональный класс стенокардии напряжения; * - различия по сравнению с исходным уровнем в группе статистически значимы (р<0,05); Л - различия с контрольной группой статистически значимы (р<0,05); П - различия по сравнению с исходным уровнем в группе статистически значимы (р<0,001); # - различия с контрольной группой статистически значимы (р<0,001).
нию исследования отмечалась положительная динамика - уменьшение количества пациентов с III ФК с 20% до 16,9% к 6 мес и до 10,3% к 12 мес тренировок, у пациентов с II ФК стенокардии с 45% до 39,5% к 6 мес тренировок и до 32,8% к концу года, соответственно увеличение количества пациентов с I ФК с 9% до 20,3% к 6 мес и до 27,6% к концу года тренировок, а также увеличился процент лиц с отсутствием признаков стенокардии с 20,3% до 23,7% к 6 мес и до 29,3% к 12 мес тренировок. В то же время, в контрольной группе наблюдалась тенденция к постепенному снижению доли больных без приступов стенокардии с 21,7% до 7,5% к концу года и со СН I ФК с 20% до 13,2% к концу года. Кроме того, отмечалось увеличение доли больных с СН II ФК с 41,6% до 54,8% и III ФК с 19,2% до 24,5% к концу года исследования. Данная позитивная динамика клинического состояния больных ИБС в основной группе характеризовалась повышением толерантности к физическим нагрузкам. Результаты исследования представлены в табл. 2. Как видно из представленных данных, у больных основной группы через 6 месяцев после курса физических тренировок (ФТ) статистически значимо повысилась толерантность к физической нагрузке (ТФН) в основной
группе, что проявлялось увеличением проходимой дистанции при тесте 6-минутной ходьбы и данным велоэргометрии (ВЭМ). Данная динамика у больных основной группы сопровождалась улучшением показателей и ЭХоКГ, наиболее выраженным со стороны ФВ ЛЖ. В основной группе ФВ (%) увеличилась с 55,5 до 57,2 к 6 месяцам и 60,7 к 12 месяцам. В контрольной группе статистически значимых изменений не наблюдалось, соответственно 57,6% исходно, 58,2% к 6 месяцам и 56,1% к 12 месяцам. Полученные результаты находятся в соответствии с данными литературы [1, 8].
Характеристика психологического статуса и качества жизни у больных ИБС, после перенесенного ОКО представлена в табл. 3.
Как видно из представленной таблицы, в исходном состоянии у больных ИБС, через 2 месяца после перенесённых острых коронарных осложнений сохранялись выраженные нарушения со стороны психофизиологических показателей. Данные изменения характеризовались увеличением уровня ситуативной и личностной тревожности, повышением уровня нейротизма у больных ИБС.
В процессе реабилитации уровень психоэмоционального напряжения заметно снизился у больных
Таблица 2
Динамика толерантности к физическим нагрузкам и функции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) в процессе реабилитации больных ИБС
Клинический признак Основная группа Контрольная группа
исходно (п=60) через 6 мес (п=59) через 12 мес (п=58) исходно (п=60) через 6 мес (п=57) через 12 мес (п=53)
ТШХ (метр) 396,2 457,4 *л 570,7 *л 400 362 360,5
ВЭМ (толерант. к физической нагрузке), Вт 87,5±4,6 98,2±4,4 * 121,4±4,0 *л 95±4,8 92,5±4,7 80±4,6
ЭХоКГ (ФВ ЛЖ, %) 55,5±0,67 57,2±0,9 * 60,7±1,1 *л 57,6±1,45 57,2±1,02 56,1±0,9
Примечание: * - различия по сравнению с исходным уровнем в группе статистически значимы (р<0,05); л - различия с контрольной группой статистически значимы (р<0,05); ТШХ - тест 6-минутной ходьбы.
Таблица 3
Характеристика психологического статуса и качества жизни у больных ИБС в процессе
реабилитации
Психологические показатели Основная группа Контрольная группа
исходно (п=60) через 6 мес (п=59) через 12 мес (п=58) исходно (п=60) через 6 мес (п=57) через 12 мес (п=53)
Шкала Ридера, средний суммарный балл 2,6±0,09 2,8±0,09 2,9±0,09 *л 2,7±0,09 2,7±0,1 2,6±0,1
Тест Айзенка (уровень личностной тревожности) % 42,9 38,1 36,2 *л 43,8 45,8 46,2
Тест Люшера (уровень ситуативной тревожности) % 50 22,5*л 21,4 *л 50,0 54,2 54,8
КЖ, средний балл -5,2±0,5 -3,9±0,4 *л -3,1±0,4 *л -4,8±0,6 -6,1±0,6 -7,0±0,7
Примечание: * - различия по сравнению с исходным уровнем в группе статистически значимы (р<0,05); Л - различия с контрольной группой статистически значимы (р<0,05).
основной группы. Частота выявления личностной тревожности статистически значимо не изменилась в обеих группах, в то время как уровень ситуативной тревожности стал значительно ниже у больных, регулярно занимающихся физическими тренировками, по сравнению с исходным уровнем (р<0,05) и по отношению к таковому у больных контрольной группы (р<0,05).
Суммарный показатель КЖ к моменту включения в исследование был снижен в обеих группах (-5,2±0,5 балла в основной и -4,8±0,6 балла в контрольной) в основном за счет переживаний, связанных с необходимостью лечиться, увеличением ограничений на работе, в повседневной активности и с возможным уменьшением доходов. Через 6 мес от начала наблюдения в основной группе суммарный показатель КЖ составил -3,9±0,4 балла и 3,1±0,4 к концу года тренировок, то есть отмечалось статистически значимое (р<0,05) улучшение КЖ за счет уменьшения переживаний, связанных с необходимостью лечиться и ограничивать физическую активность. У больных контрольной группы также произошло некоторое снижение суммарного показателя КЖ (-6,1±0,6 балла к 6 мес и -7,0±0,7 к концу года). Вместе с тем у пациентов данной группы было отмечено усиление переживаний, связанных с увеличением ограничений в межличностных контактах и курении, и некоторое уменьшение переживаний, связанных с ограничениями в проведении досуга. То есть, наблюдалась противоположно направленная динамика показателей по различным подшкалам КЖ, что и обусловило отсутствие статистически значимых изменений суммарного показателя КЖ. Большое значение в последнее время придаётся изучению вегетативного обеспечения психофизиологичес-
ких нагрузок у больных ИБС после перенесенных острых коронарных осложнений [9, 12]. Эти исследования носят разноречивый характер и требуют дальнейшего изучения. Динамика временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) у больных в основной и контрольной группе после перенесенных острых коронарных осложнений в процессе реабилитации представлены в табл. 4. Основная и контрольная группы были сопоставимы по параметрам ритмограммы на начало исследования. Как видно из представленной таблицы, через 2 месяца после перенесенных острых коронарных осложнений у больных ИБС сохраняются изменения по временным и спектральным показателям ритмограммы, что свидетельствует о неадекватном вегетативном обеспечении психофизиологических показателей и физической работоспособности.
В процессе реабилитации через 6 мес среднее значение КК интервалов в основной группе увеличилось до 843,4±16,3 мс, что указывало на усиление парасимпатической нервной системы. Вместе с тем SDNN к 6 месяцам стало меньше 39,8±3,3 мс против 42,48±5,31 мс. На усиление парасимпатических влияний на сердечный ритм указывало и увеличение rMSSD с 24,2±3,1 мс до 28,2±3,5 мс к 6 месяцам. Характерно существенное увеличение pNN 50 (с 3,43± 0,98% в начале исследования до 4,8±1,38 к 6 месяцам, что указывает на возрастание вариабельности сердечного ритма. Вместе с тем сохранялось усиление гуморальных влияний на сердечный ритм, о чём свидетельствовали сохраняющиеся высокие значения АМо (50,91±3,9%). На снижение симпатических влияний указывало снижение значений ВПР (с 7,57±0,81 усл. ед. в начале исследования до 6,77±0,74 к 6 месяцам. ИН снизился незначительно с 197,2±
Таблица 4
Динамика временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) в основной и контрольной группах у больных ИБС в процессе реабилитации
Показатели ритмограммы Основная группа Контрольная группа
исходно через 6 мес через 12 мес исходно через 6 мес через 12 мес
КК^Ы, мс 739,45±33,41 843,4±46,3 л* 951,64±24,7 *л 815,11±32,06 755,6±48,9 683,9±24,8
ЗБМЫ, мс 42,48±5,31 39,8±3,3 43,72±3,4л 43,64±3,49 48,05±9,3 60,2±9,8
КМ^Б, мс 24,24±3,15 28,2±3,5 л 33,95±4,4* 39,85±4,27 41,1±6,09 42,3±10,2
ВПР, ус. ед. 7,57±0,81 6,77±0,74 л 4,55±0,4л* 6,8±06 9,09±2,2 7,3±1,2
АМо, % 48,19±3,7 50,9±13,9 45,7±3,2 41,1±3,08 48,9±6,5 44,3±6,0
Р (сум), мс2 1099,7±285,9 891,61±207,8 л 1265,01±169,8 *л 1552,4±295,7 3098,3±1430,2 3624,1±1427,7
ПАПР, усл. ед. 65,9±5,3 62,7±5,6 50,3±3,5 л* 52,7±4,3 76,54±16,7 73,7±11,8
ИЦ, усл. ед. 2,08±0,41 1,6±0,27 л* 1,7±0,4 *л 0,83±0,41 0,9±0,3 0,74±03
Ьр мс2 539,8±176,5 427,2±127,1 л 440,4±72,2 *л 557,95±165,2 2042,8±1330,5 937,93±394,9
ЬБ/Ир усл. ед. 2,52±0,66 2,2±0,5 1,8±0,4 л 1,8±0,87 3,86±2,1 1,13±0,4
ДПК, % 65,81±5,12 60,7±3,6 57,3±3,9 * 50,56±6,38 59,2±4,3 51,3±4,9
Примечание: * - различия по сравнению с исходным уровнем в группе статистически значимы (р<0,05); л - различия с контрольной группой статистически значимы (р<0,05).
36,3 усл. ед. до 188,1±37,8 усл. ед. На снижение центральных влияний указывало снижение коэффициента автокорреляционной функции (с 0,76±0,07 до 0,62±0,099 к 6 мес). Хотя общая мощность спектра снизилась, отношение LF/HF стало меньше с 2,52±0,7 до 2,19±0,49, что свидетельствует о снижении симпатических влияний. Характерно существенное снижение мощности VLF волн (с 244,7±76,67 мс2 до 186,5±42,94 мс2 к 6 мес, что указывает на снижение центральных влияний на сердечный ритм. На снижение центральных влияний в управлении сердечным ритмом указывало и снижение величины ИЦ (с 2,08±0,41 усл. ед. до 1,6±0,27 к 6 месяцам). Индекс активации подкорковых центров практически не изменился к 6 месяцам (1,78±0,47 и 1,78±0,38 соответственно). На снижение симпатических влияний также указывало и уменьшение величины симпатоадрена-лового тонуса (с 897,96±285,62% до 777,14±137,54% к 6 месяцам). Также отмечено и снижение значений дестабилизации парасимпатического контроля (с 65,07±5,12% до 60,7±3,59% к 6 месяцам). В контрольной группе наблюдалось увеличение ЧСС. SDNN увеличилось до 48,05±9,3 мс против 43,67±3,5 мс к 6 месяцам исследования. rMSSD и pNN50 изменились не значимо. Характерно увеличение АМо, что указывало на усиление гуморальных влияний в регуляции сердечного ритма (с 41,1±3,08 до 48,9±6,47% к 6 месяцам). На усиление симпатических влияний указывали и увеличение значений ИВР, ПАПР, ВПР. Практически 2 раза (с 144,83±20,07 усл. ед. до 278,44±101,4 усл.ед. к 6 месяцам) увеличился индекс напряжения регуляторных систем, что указывало на централизацию управления сердечного ритма, об этом также свидетельствовали и высокие значения коэффициентов автокорреляционной функции (с 0,47±0,099 в исходном состоянии до 0,53±0,08). Суммарная мощность спектра была значительно выше по сравнению с началом обследования (3098,3±1430,2 против 1552,4±295,71 мс исходно). Однако в структуре спектра произошли существенные изменения, наблюдается значительное увеличение доли LF волн (с 381,0±143,0 мс2 до 892,7±445 мс2), что указывает на усиление влияний симпатической нервной системы. Одновременно возрастает мощность и VLF диапазоне, свидетельствующая о централизации управления сердечного ритма. Вместе с тем возрастает и мощность в HF диапазоне. Однако соотношение LF/HF по сравнению с началом становится значительно больше (3,86±2,07 против 1,8±0,87 усл. ед.). Характерно значительное увеличение значений САТ (с 244,3±42,27% до 341,98±107,19%). Возрастает и дестабилизация парасимпатического контроля (59,22±4,3% против 50,57±6,4% исходно). К 12 месяцам реабилитации по сравнению с 6 месяцами исследования в основной группе продолжалось увеличение длительности КК интервалов до 951,64± 24,7 мс. SDNN увеличилось по сравнению с предыдущим сроком наблюдения (43,72±3,46 мс против
39,82±3,27 мс, р<0,05). Продолжается возрастание вариабельности сердечного ритма, о чём свидетельствует увеличение значения pNN50 по сравнению с фоновыми значениями. Характерно возрастание вариационного размаха по сравнению с исходными данными (271,27±22,2 мс против 202,85±13,44 мс), что указывает на усиление парасимпатических влияний в управлении сердечным ритмом. По сравнению с предыдущим сроком наблюдается снижение АМо (45,7±3,2% против 50,9±3,98%), ПАПР (50,3± 3,5 против 62,7±5,6) и ВПР (4,55±0,4 против 6,77± 0,7 усл. ед.), что свидетельствует о снижении активности симпатического отдела ВНС. Общая мощность спектра к 12 месяцу реабилитации начинает возрастать (1265,01±169,8 против 891,61±207,8; р<0,05). Вместе с тем доля LF в сравнении с 6 месяцами исследования изменяется мало, но ниже, чем в начале наблюдения. Характерно существенное увеличение HF волн (с 352,69±91,14 мс2 до 647,4±168,57мс2; р<0,05), что указывает на усиление активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Индекс активации подкорковых центров также продолжает снижаться. Продолжалось и уменьшение отношения LF/HF, что свидетельствовало о снижении активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Одновременно продолжалось снижение дестабилизации парасимпатического контроля. В контрольной группе к 12 месяцам наблюдения продолжалось увеличение ЧСС. Средняя длительность КК интервалов составила 683,88± 24,77 мс, что указывает на симпатикотонию. Однако величина SDNN увеличилась по сравнению с 6 месяцем с 48,05±9,3 до 60,17±9,8 мс. Показатель активности парасимпатической системы (rMSSD) практически не изменился. Отмечено снижение вариабельности сердечного ритма. pNN50 уменьшился с 11,0±2,48 до 8,93±3,14%, что можно рассматривать как неблагоприятные изменения. На снижение симпатических влияний указывали значения ИВР, ПАПР, ВПР, ИН. Вместе с тем ИН оставался довольно высоким (189,18±60,0 усл. ед.). На централизацию управления указывали и значения коэффициента автокорреляционной функции (0,76±0,04 против
0,53±0,09). Общая мощность спектра изменилась незначительно (3624±1427 против 3098±1430 на 6-м месяце наблюдения). Вместе с тем доля HF значительно возросла (3719±989,5 против 644,5±248,5 мс2; р<0,05). Индекс активации подкорковых центров также снизился (3,51±1,14 против 8,22±3,71 р<0,05). Симпато-парасимпатический баланс сдвинулся в сторону повышения активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (с 3,86±2,07 на 6-м месяце до 1,13±0,4 на 12-м месяце исследования; р<0,05). Величины симпато-адреналового тонуса практически не изменились, умеренно снизилась дестабилизация парасимпатического контроля. Одновременно продолжалось снижение дестабилизации парасимпатического контроля, что коррелиро-
валось с улучшением психо-физиологических показателей и толерантности к физической нагрузке. По данным кластерного анализа выявлена высокая значимость показателей SDNN, мс, RMSSD, мс, ВПР, ус. ед., АМо, %, Р (сум), мс2, ПАПР, усл. ед., ИЦ, усл. ед., LF, мс2, LF/HF усл. ед., ДПК, %.
Таким образом, стандартная терапия в сочетании с физическими тренировками привела к существенному улучшению как временных, так и спектральных показателей сердечного ритма (снизились симпатические влияния, уменьшилась централизация управления сердечным ритмом, что свидетельствует о качественном изменении вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, а в контрольной группе сохранялось повышенное влияние симпатического отдела ВНС на сердечный ритм, о чём свидетельствовали высокие значения АМо, ИН, а также мощность в LF и VLF диапазоне. Выявлена взаимосвязь между показателями кардиоинтервалографии, пси-хо-физиологическим статусом и клиническим течением ИБС.
ВЫВОДЫ
Стандартная терапия в сочетании с физическими тренировками в домашних условиях способствовала улучшению клинического течения ИБС, физической работоспособности, ФВ ЛЖ, качества жизни, существенной нормализации в психоэмоциональном состоянии.
Стандартная терапия в сочетании с физическими тренировками в домашних условиях привела к существенному улучшению как временных, так и спектральных показателей кардиоинтервалографии, что свидетельствует о качественном изменении вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и оптимизации вегетативного обеспечения психофизиологических показателей, физической работоспособности и качества жизни больных ИБС после перенесенного острого коронарного осложнения.
Оценка вариабельности сердечного ритма может быть использована для своевременного выявления избыточной симпатоадреналовой и нейрогумораль-ной активации, а также вегетативной дезадаптации в процессе занятий физическими тренировками.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аронов Д. М. Российское кооперативное исследование
- Физические тренировки в комплексной реабилитации и вторичной профилактике на амбулаторно-поликлиническом этапе у больных ИБС, после ОКО. /Аронов Д. М., Красницкий В.Б., Бубнова М.Г. // Терапевтический архив. - том 78. - 2006. - С. 33-37.
2. Аронов Д.М. Московское кооперативное исследование. / Аронов Д.М., Оганов Р.Г. // Рос. Кардиол. журн. - 2001.
- № 3. - С. 4-9.
3. Вейн А.М. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика / Вейн А.М. Медицинское информационное агентство, 2000. - 725 с.
4. Вариабельность сердечного ритма. Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического
использования. Рабочая группа Европейского Кардиолог. общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии (Рекомендации). // Вестник аритмологии, - 1999. - № 11. - С. 53-78.
5. Гаркави Л.Х. Антистрессорные реакции и активационная терапия. / Гаркави Л.Х., Квакша Е.Б., Кузьменко Т.С.
- М., 1998. - 655 с.
6. Гланц С. // Медико-биологическая статистика. - М., 1999. - 459 с.
7. Гуляева С.Ф. Модуляция ФТ вегетативной реактивности и адаптации к стрессу. /Гуляева С.Ф., Спицин А.П., и др. //От диспансеризации к высоким технологиям. // Российский национальный конгресс кардиологов. Материалы конгресса, Москва, 10-12 октября 2006. - С. 113.
8. Даровских Н.С. // Вариабельность сердечного ритма в реабилитации больных острым инфарктом миокарда на стационарном этапе лечения: Автореф. Дис... к.м.н. -Москва, 2006. - 17 с.
9. Мальчикова С.В. Отдаленные результаты реабилитации у больных, перенесших инфаркт миокарда, с использованием ФТ.// Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии. /Мальчикова С.В., Гуляева С.Ф., Магомедов М.А. // Материалы VII Российской науч. конф. с международным участием, Москва, 15-17 мая 2007.
- С. 161.
10. Поздняков Ю.М. Безлекарственные методы лечения и реабилитации больных ИБС. // Поздняков Ю.М., Волков В.С. - М., 1998. - 204 с.
11. Bellosilo А. // Реабилитация и вторичная профилактика кардиологии, Материалы IV Российской науч. конф. с международным участием, Москва, 16-18 мая 2001. -2001. - С. 4-5.
12. Eckberg D.L. Detective cardiac parasympathetic control in patients with heart disease / Eckberg D.L., Drabinsky M., Braunwald E. // N. Engl. J. Med., 1971. - V. 285.-877-882 p.
CARDIAC RHYTHM VARIABILITY AND INFLUENCE OF PHYSICAL TRAINING ON CLINICAL ADAPTIVE PARAMETERS IN CORONARY ARTERY DISEASE PATIENTS AFTER ACUTE CORONARY ATTACKS
M.A. Magomedov, A.P. Spitsin
SUMMARY
Influence of rehabilitation program using home physical training on psychological status, clinical manifestations and vegetative reactivity of coronary artery disease patients who underwent acute coronary attacks was stusied. The study showed normalization of psychoemotional conditions, improvement of quality of life, working physical abilities, left ventricular function improvement of both temporary and spectral indices of heart rhythm in the abovementioned patients (decreased sympathetic influence and centralization of regulation of the heart rhythm).
Key words: acute coronary complication, physical exercise, cardiac rhythm variability.