ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГОМЕОСТАЗА У ПАЦИЕНТОК ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СБАЛАНСИРОВАННОЙ И НЕСБАЛАНСИРОВАННОЙ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

10. Желудочковые аритмии и поздние потенциалы сердца у больных острым коронарным синдромом после реперфузи-онной терапии / И. П. Татарченко [и др.] // Клиническая медицина. - 2005. - № 5. - С. 19-22.
11. Внезапная сердечная смерть: основные механизмы, принципы прогноза и профилактики / Г. Г. Иванов [и др.] // Кардиология. - 1998. - Т. 38, № 12. - С. 1-10.
12. Ахмеджанов, Н. М. Доказанный путь улучшения прогноза больных после инфаркта миокарда / Н.М. Ахмеджанов // Клиническая геронтология. - 2006. - № 10. - С. 93-97.
13. Горбаченков, А. А. Коронарная реабилитация - от покоя до физических тренировок и многофакторной профилак-
УДК 616.379-008.64
Разработка и совершенствование программ ин-фузионной терапии уже длительное время остаются центром внимания исследователей и клиницистов [1].
Цель исследования — оценка параметров гомеостаза пациенток после операции кесарева сечения при проведении различных вариантов инфузион-ной терапии.
Материал и методы исследования. Представлены результаты простого слепого, клинического, проспективного, когортного, рандомизированного
тики / А. А. Горбаченков // Российский кардиологический журнал. - 2006. - № 2 (58). - С. 6-10.
КОНДРАТЬЕВ Аркадий Иванович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии.
Адрес для переписки: rekio@bsmp1.omsk.ru
Статья поступила в редакцию 29.03.2013 г.
© А. И. Кондратьев
В. Н. ЛУКАЧ Е. Н. КАКУЛЯ О. А. ПОПОВ Л. А. ЧАПЛЫШКИНА
Омская государственная медицинская академия
Родильный дом № 2, г. Омск
(методом конвертов) исследования, выполненного у 76 пациенток (средний возраст 26,1±1,1 года) после родоразрешения путем операции кесарева сечения в плановом порядке. Показаниями для оперативного родоразрешения служили: рубец на матке после кесарева сечения, рубец на матке после консервативной миомэктомии, узкий таз (1-2 степени), наличие крупного плода, чисто ягодичное предлежание плода, миопия высокой степени, диамниотическая дихориальная двойня с тазовым предлежанием од-
Министерство здравоохранения Омской области
Западно-Сибирский медицинский центр,
г. Омск
ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ
НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГОМЕОСТАЗА У ПАЦИЕНТОК ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СБАЛАНСИРОВАННОЙ И НЕСБАЛАНСИРОВАННОЙ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
Произведена оценка параметров гомеостаза у пациенток после операции кесарева сечения при проведении сбалансированного и несбалансированного вариантов инфузионной терапии. Выявлено, что использование несбалансированного варианта инфузионной терапии вызывает статистически значимые изменения осмолярности, а также параметров электролитного и кислотно-щелочного составов по сравнению с данными контроля и пациенток, получавших сбалансированную инфузионную терапию. Установлено, что применение сбалансированного варианта инфузионной терапии не вызывает изменений параметров гомеостаза.
Ключевые слова: инфузионная терапия, гомеостаз, кесарево сечение.
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013
Динамика осмолярности, параметров электролитного и кислотно-щелочного составов венозной крови
больных I и II групп (М ± т)
Показатель Контроль При поступлении в операционную При поступлении в ОРиИТ Через 12 часов после поступления в ОРиИТ Через 24 часа после поступления в ОРиИТ
I группа II группа I группа II группа I группа II группа I группа II группа
Осмолярность, мосм/л 278,4±1,3 278,5±1,4 279,1±1,1 281,5±1,2 279,1±1,1 287,3±1,1 280,1±0,9* 291,2±0,9+! 278,3±0,8*
Калий, ммоль/л 4,4±0,3 4,2±0,1 4,1±0,2 4,0±0,1 4,2±0,1 3,8±0,2 4,3±0,2 3,6±0,2 4,3±0,2
Натрий, ммоль/л 137,0±2,1 138,3±1,1 138,6±1,2 140,3±0,5 139,1±0,4 142,1±0,3 138,4±0,2 144,4±0,2+! 138,0±0,2*
Хлор, ммоль/л 97,6±2,3 97,5±1,4 97,2±1,2 101,3±0,6 97,9±0,6 103,7±0,6 98,1±0,7 105,5±0,4! 97,6±0,8*
Избыток / дефицит состояний, ммоль/л — 2,6±0,3 -3,0±0,4 — 3,0±0,2 — 3,0±0,4 — 3,0±0,2 — 4,1±0,4 — 2,6±0,3 -3,7±0,1 + ! — 2,4±0,2*!
Стандартный бикарбонат, ммоль/л 21,8±0,2 22,0±0,3 22,0±0,2 22,0±0,3 22,0±0,2 21,0±1,0 22,0±0,5 21,0±0,3 21,8±0,2
рН (V) 7,36±0,01 7,36±0,01 7,36±0,01 7,36±0,01 7,36±0,01 7,36±0,01 7,36±0,007 7,34±0,006+! 7,37±0,008 + *!
Примечание. +---р < 0,05 с группой контроля; * — р < 0,05 между исследуемыми группами; ! — р < 0,05 в исследуемой груп-
пе в динамике.
ного из плодов, ножное предлежание плода, гепатоз беременных, периферическая дегенерация сетчатки с разрывом. Все пациентки были распределены на две группы в зависимости от варианта инфузи-онной терапии, проводимой интраоперационно и в первые сутки после оперативного лечения. Инфу-зионную терапию в обеих группах проводили через катетер диаметром 16—18 G, установленный в периферической (кубитальной или локтевой) вене: у пациенток I группы (n = 38) — солевым кристал-лоидным несбалансированным раствором 0,9 %-го натрия хлорида и коллоидным раствором 6 %-го ги-дроксиэтилкрахмала 130/0,42 венофундин (B. Braun, Германия), у пациенток II группы (n = 38) — солевым кристаллоидным сбалансированным (по своему составу идентичным электролитному составу плазмы крови человека) раствором стерофундин изотонический (B. Braun, Германия) и сбалансированным коллоидным раствором 6 %-го гидроксиэтилкрахма-ла 130/0,42 тетраспан (B. Braun, Германия). К инфу-зионной терапии приступали перед выполнением пункции спинномозгового канала кристаллоидным раствором в объеме 500 мл с целью профилактики возможной артериальной гипотонии вследствие анестезии. Методом обезболивания у всех пациенток служила спинномозговая анестезия, которая выполнялась в положении лежа на боку или сидя путем пункции спинномозгового пространства во втором или третьем поясничном межостистом промежутке из срединного доступа иглой калибра 25 — 26 G. В качестве анестетика использовали 0,5 %-й бупивакаин (маркаин спинал, Astra Zeneca) в дозе от 10 до 12 мг. После выполнения пункции пациентку укладывали в положение на спину с наклоном влево на 30° для профилактики синдрома аортокавальной компрессии. После наступления анестезии проводили оперативное лечение. Оценку выраженности болевого синдрома определяли по вербальной рейтинговой шкале (0 баллов) и визуальной аналоговой шкале (боли не было). Длительность оперативного лечения составила в I группе 40,7±1,5 минут, а во II группе 41,3±1,1 минуты. В послеоперационном периоде все пациентки получали инфузионную и симптоматическую терапию. Объем кровопотери опре-
деляли прямым (гравиметрическим) и непрямым (на основании данных системной гемодинамики, клинических симптомов, оценки объема наружной кровопотери) методами: 654,7±61,2 мл у пациенток
I группы и 642,1±59,2 мл у пациенток II группы. Ин-траоперационный объем переливаемых сред составил у пациенток I группы 1283,8±121,5 мл, а у пациенток II группы 1231,5±141,2 мл. Объем инфузион-ной терапии в первые сутки послеоперационного периода в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРиИТ) оказался таковым: 1465,2±111,5 мл у пациенток I группы и 1499,6±121,2 мл у пациенток
II группы. Соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов в программе инфузионной терапии у всех пациенток было 4:1. Инфузионная терапия пациенткам до оперативного лечения не проводилась. Электролитный состав (калий, натрий и хлор) венозной крови определяли перед началом оперативного лечения, при поступлении в ОРиИТ, а также через 12 и 24 часа после поступления в ОРиИТ. Стандартизированными методами выявляли показатель осмо-лярности и кислотно-щелочного состояния венозной крови. Контрольные инструментальные, гематологические и биохимические исследования были проведены на 20 беременных без сопутствующей патологии. Статистическую обработку осуществляли с помощью ^критерия Стьюдента, дисперсионного и корреляционного анализов с использованием программы Statistica 6.0 с обязательным определением достоверности установленной связи по величине р [2]. Кроме того, оценивали клиническую значимость изучаемого эффекта (влияния сбалансированной и несбалансированной инфузионной терапии на параметры гомеостаза) с помощью показателя относительного риска (ОР) — отношение частоты изучаемого исхода в группе лечения к его частоте в группе контроля. Также рассчитывали показатель отношения шансов (ОШ) [2].
Результаты и их обсуждение. Использование у пациенток I группы несбалансированного варианта инфузионной терапии способствовало динамическому и статистически значимому увеличению ос-молярности сыворотки венозной крови, что, в свою очередь, имело статистически значимую разницу по
сравнению с аналогичным показателем контроля и пациенток II группы (табл. 1). Увеличение осмоляр-ности у пациенток I группы было связано с повышением содержания в плазме крови натрия (табл. 1), который имел тенденцию к повышению в течение всего периода наблюдения. Взаимосвязь осмолярно-сти и концентрации ионов натрия подтверждалась прямой статистически значимой корреляционной связью (г=0,426; р = 0,05). Также у пациенток I группы в продолжение всего периода наблюдения регистрировали статистически значимую динамику увеличения в сыворотке венозной крови концентрации ионов хлора (табл. 1), которая, в свою очередь, обусловливала динамическое снижение показателей рН и ВЕ венозной крови и подтверждалась прямыми статистически значимыми корреляционными связями (г=0,751; р = 0,05; г=0,396; р = 0,05).
Повышение содержания натрия и хлора у пациенток I группы было связано с тем, что введенный в сосудистое русло 0,9 %-й раствор натрия хлорида имеет в своем составе только два электролита - натрий и хлор. Более того, концентрация ионов натрия (154 ммоль/л) и ионов хлора (154 ммоль/л) в растворе 0,9 %-го натрия хлорида превышает содержание аналогичных электролитов в сыворотке крови [3]. В связи с этим при введении в сосудистое русло больного большого количества 0,9 %-го раствора натрия хлорида развиваются гипернатриемия и гиперхлоремия, которые вызывают дилюционный ацидоз [4].
Совершенно иную ситуацию в отношении осмо-лярности и показателей электролитного и кислотноосновного состояния (а они статистически значимо не отличались от аналогичных показателей контроля) регистрировали у пациенток II группы, где использовали сбалансированный режим инфузион-ной терапии (табл. 1). Более того, к концу периода наблюдения у пациенток II группы, по сравнению с пациентками I группы, регистрировали статистически значимую разницу между осмолярностью, содержанием натрия и хлора, а также рН венозной крови (табл. 1).
Позитивное влияние сбалансированного варианта инфузионной терапии на параметры электролитного и кислотно-щелочного состояний пациенток II группы было связано с тем, что применяемый в ее составе кристаллоидный раствор стерофундин изотонический и коллоидный раствор тетраспан имеют в своем составе не только физиологическую электролитную модель плазмы крови в отношении ионов натрия, калия, хлора, магния и кальция, но и физиологический кислотно-основной баланс, достигаемый легкометаболизируемыми в организме носителями резервной щелочности (анионы малата и ацетата) для замещения бикарбоната сыворотки [5].
Именно вышеперечисленные фармакологические эффекты дают значительные преимущества сбалансированным растворам перед несбалансированными [6].
Более того, при инфузии сбалансированных растворов отсутствуют риск развития гиперхлоремии внеклеточного пространства и возникновение почечного ангиоспазма, следствием которого являются уменьшение диуреза и избыточная гидратация организма [5, 7].
Эффективность сбалансированного варианта инфузионной терапии, по сравнению с несбалансированным вариантом, подтверждал и показатель ОР между пациентками I и II групп, который составил по осмолярности 0,8, натрию 0,9, хлору 0,7 и рН ве-
нозной крови 0,7, что свидетельствовало о снижении риска нарушений осмолярности, электролитного и кислотно-щелочного состояния у пациенток II группы относительно I группы. Показатель ОШ у пациенток обеих групп составил по осмолярности 0,9, натрию 0,9, хлору 0,8 и рН венозной крови 0,8, что позволяло считать вариант инфузионной терапии, используемый у пациентов II группы, достоверно снижающим возникновение негативных изменений осмолярности, электролитного и кислотно-щелочного состояний.
Выводы
1. Использование в программе инфузионной терапии несбалансированных растворов вызывает увеличение осмолярности за счет повышения содержания натрия в сыворотке венозной крови.
2. Применение несбалансированного варианта инфузионной терапии способствует возрастанию содержания хлора в плазме и снижению рН венозной крови.
3. Использование сбалансированного варианта инфузионной терапии, в отличие от несбалансированного, не вызывает изменений осмолярности, а также параметров электролитного и кислотно-щелочного состояний.
Библиографический список
1. Какуля, Е. Н. Электролитный баланс у пациенток после операции кесарева сечения при проведении различных вариантов инфузионной терапии / Е. Н. Какуля, О. А. Попов, А. О. Гирш // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2011. - № 1 (38). - С. 41-43.
2. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных: применение пакета прикладных программ STATISTICA / О. Ю. Реброва. - М. : МедиаСфера, 2002. - 305 с.
3. Kellum, J. A. Saline-induced hypercloraemie metabolic acidosis / J. A. Kellum // Crit. Care Med. - 2002. - Vol. 30. -P. 259-261.
4. Zander, R. Base Eхcess und Laktatkonzentration von infusions und Blutprodukten / R. Zander // Anesthesiol intensivmed notfallmed Schmerzther. - 2002. - Vol. 37. - Р. 359363.
5. Forderungen und Erwartungen an einen optimalen volumentrsatz / R. Zander [et al.] // Anesthesiol intensivmed notfallmed Schmerzther. - 2005. - Vol. 40. - Р. 321-326.
6. Lang, W. Prediction of dilutional acidosis based on the revised classical dilution concept for bicarbonate / W. Lang, R. Zander // J. Appl. Physiol. - 2005. - Vol. 98. - Р. 62-71.
7. Volume replacement with a new balanced hydroxyethylstarch preparation (HES 130/0.42) in patiens undergoing abdominal surgery / J. Boldt [et al.] // European Joirnal of Anaesthesiology. - 2006. - Vol. 4. - Р. 1-6.
ЛУКАЧ Валерий Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Омской государственной медицинской академии.
КАКУЛЯ Евгений Николаевич, заведующий отделением анестезиологии и реанимации Родильного дома № 2.
ПОПОВ Олег Александрович, кандидат медицинских наук, заместитель министра здравоохранения Омской области.
ЧАПЛЫШКИНА Лилия Александровна, врач-педиатр Западно-Сибирского медицинского центра. Адрес для переписки: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.
Статья поступила в редакцию 29.03.2013 г.
© В. Н. Лукач, Е. Н. Какуля, О. А. Попов,
Л. А. Чаплышкина
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (118) 2013 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ