ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ КОРОНАРНОЙ АНАТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ СО СТАБИЛЬНЫМ ТЕЧЕНИЕМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА: АНАЛИЗ АНГИОГРАФИЧЕСКИХ ДАННЫХ


Вариабельность коронарной анатомии у пациентов со стабильным течением ишемической болезни сердца: анализ ангиографических данных
^ Д.М. Себов, Е.А. Якименко
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и терапии Одесского национального медицинского университета, Украина
В статье представлен структурный анализ данных 3234 коронарных ангиографий, выполненных в лечебных учреждениях Одессы за 2008—2011 годы. Определены заболеваемость и распространенность коронарного синдрома Х у жителей Одессы. Проведен корреляционный анализ между клинической симптоматикой и степенью атеросклеротического поражения коронарных артерий. Сделан вывод о том, что коронарная ангиография является обязательным методом исследования даже при начальных формах стабильной ишемической болезни сердца.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, коронарная ангиография, коронарный синдром Х.
Актуальность
В настоящее время метод коронарной ангиографии (КАГ) является “золотым стандартом” диагностики ишемической болезни сердца (ИБС) и в то же время верифицирующим методом для принятия решения о необходимости реваскуляризации. Проведение КАГ у больных с сердечно-сосудистой патологией определено международными стандартами; в случае стабильной стенокардии II-III функционального класса (ФК) КАГ рекомендуется как выборочное (элективное) исследование.
Стоит также отметить, что на данном этапе развития интервенционной кардиологии некоторые врачи допускают традиционные ошибки. Так, самая частая ошибка заключается в том, что кардиологи безосновательно проводят аналогию между низкими (I-II) ФК стабильной стенокардии и гемодинамически незначимыми по-
Контактная информация: Себов Денис Михайлович, e-mail: seboff@mail.ru
ражениями коронарных артерий без ангиографического подтверждения.
Кроме того, в современных рекомендациях довольно часто ошибочно связывают необходимость реваскуляризации коронарного поражения и ангиографической верификации со значимостью коронарного поражения, а также с клинической картиной ИБС. Так, в недавно проведенном исследовании COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) было показано, что неселективное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) не является более эффективным, чем медикаментозная терапия, у пациентов со стабильной ИБС. Другими словами, у пациентов со стабильным течением ИБС в каждом случае перед выполнением ЧКВ необходимо доказывать гемодинамическую значимость стеноза путем выявления объективных признаков ишемии миокарда. Однако это вовсе не значит, что у таких пациентов проведение диагностической КАГ является ненуж-
Лечебное дело
Коронарная ангиография
ным, наоборот, методика имеет верифицирующий характер и в данном контексте является полезной.
Цель исследования: доказать необходимость расширения показаний к КАГ для анализа ангиографической характеристики коронарной анатомии у пациентов со стабильной ИБС, жителей Одессы.
Задачи исследования:
1) выполнить структурный анализ данных КАГ, проведенных в 2008—2011 годах в ООО “Святая Екатерина — Одесса” и городской клинической больнице № 9 им. проф. А.И. Минакова среди жителей Одессы (Украина);
2) определить заболеваемость и оценить распространенность коронарного синдрома Х (КСХ) (интактные коронарные артерии при объективных признаках ишемии), начального атеросклероза коронарных артерий, одно-, двух- и многососудистого поражения, гемодинамически значимых стенозов ствола левой коронарной артерии (ЛКА) у пациентов со стабильной стенокардией;
3) сделать вывод по поводу необходимости расширения существующих показаний к КАГ у пациентов со стабильной ИБС (стенокардией I—II ФК), а также пересмотра стратегии и тактики лечения таких пациентов в зависимости от выявленной коронарной анатомии.
Материал и методы исследования
Материалом исследования являлись клинические данные 3234 пациентов, которые сопоставляли с результатами ретроспективного анализа КАГ, проведенных в 2008—2011 годах на базе лечебно-диагностического центра ООО “Святая Екатерина — Одесса” и кардиохирургического отделения городской клинической больницы № 9 им. проф. А.И. Минакова, Одесса.
Процедура КАГ выполнялась по стандартной методике селективным методом, использовались неионные рентгеноконтрастные вещества (йопромид, йогексол).
Результаты исследования и обсуждение
За период с 2008 по 2011 г. было проведено 3234 КАГ, из них 768 (23,7%) — по ургентным показаниям по поводу острого коронарного синдрома (ОКС). Выполнена 641 процедура ургентного ЧКВ — коронарного стентирования и баллонной ангиопластики. Таким образом, 83,5% ургентных КАГ закончились коронарной реваскуляризацией.
Также было проведено 2466 плановых КАГ (76,3%); 1788 процедур (55,3%) выполнено в амбулаторном режиме (в условиях дневного стационара) трансрадиальным доступом (табл. 1).
В 377 случаях (15,3%) КАГ была запланирована перед оперативным вмешательством по поводу клапанных пороков сердца; выполнено 133 коронарошунтографии (5,4%). По данным еще 89 КАГ (3,6%) были выявлены аномалии и врожденная патология коронарных артерий (“мышечные мостики”, аномалии отхождения артерий, впадение в систему легочных вен, артериовенозная мальформация и т.д.).
У 207 пациентов (8,4%) выявлены интактные коронарные артерии без объективных признаков ишемии по результатам обследования. У 185 пациентов (7,5%) с постинфарктным кардиосклерозом на фоне органических изменений коронарных артерий признаков ишемии миокарда также впоследствии не было обнаружено.
За 2008—2011 годы в центре проведено 1475 плановых КАГ, связанных со стабильной ИБС, что составило 45,6% от всех диагностических интервенций, выполнено 444 плановых ЧКВ. Таким образом, только 30,1% плановых КАГ по поводу стабильной ИБС закончились коронарным вмешательством. По результатам КАГ 451 пациент (30,6% от всех плановых случаев с ИБС) был направлен в кардиохирургические центры для проведения аортокоронарного шунтирования.
Структура когорты больных стабильной ИБС с выявленными объективными при-
Лечебное дело

Таблица 1. Распределение КАГ (2008 -2011 годы)
Вмешательство/результат Количество
Всего КАГ, n 3234
в том числе
ургентные КАГ по поводу ОКС, n (%) 768(23,7)
ургентные ЧКВ, n (% от КАГ) 641 (83,5)
амбулаторные КАГ, n (%) 1788 (55,3)
плановые КАГ, n (%) 2466 (76,3)
из них, n (%):
- аномалии коронарных артерий 89 (3,6)
- клапанные патологии 377 (15,3)
- интактные коронарные артерии 207 (8,4)
Стабильная ИБС, n (%) 1793 (72,7)
постинфарктный кардиосклероз (II тип ОИМ) 185 (7,5)
коронарошунтография 133 (5,4)
Структура стабильной ИБС, n (%) 1475 (45,6)
интактные артерии (КСХ) 217 (14,7)
начальный атеросклероз 308 (20,9)
однососудистое поражение 301 (20,4)
двухсосудистое поражение 183 (12,4)
трех-/многососудистое поражение 466 (31,5)
из них, (n) %:
- неургентное гемодинамически значимое поражение ствола ЛКА 131 (8,9)
Обозначения: ОИМ - острый инфаркт миокарда.
знаками ишемии миокарда была следующей: интактные артерии (КСХ) наблюдались у 217 пациентов (96 мужчин, 121 жен-
щина), что составило 14,7% случаев проведения КАГ по поводу стабильной ИБС, или 6,7% всех проведенных КАГ. Средний возраст пациентов составил 52,26 ± ± 0,45 года (мужчин — 52,31 ± 0,65 года, женщин — 52,01 ± 0,60 года) (р = 0,73), т.е. большинство пациентов с КСХ были трудоспособного возраста, что в очередной раз доказывает значимость изучения данной патологии.
При лонгитудинальном наблюдении за пациентами отмечено 2 смертельных случая у пациентов с КСХ, оба не по кардиоваскулярной причине. В табл. 2 представлена частота КСХ. Из таблицы видно, что распространенность КСХ среди жителей Одессы по данным за 4 года составила 21,33 случая на 100 тыс. населения.
Самой многочисленной оказалась группа пациентов с трех- и многососудистым поражением (466 больных, 31,5%), что свидетельствует о высокой частоте достаточно тяжелой патологии в общей популяции и востребованности указанных манипуляций при любом ФК стабильной стенокардии (табл. 3).
Обращает на себя внимание довольно большое количество значимых поражений ствола ЛКА — 8,9%, что у таких пациентов требует незамедлительного решения о реваскуляризации. Поражения ствола ЛКА встречались при одно- и двухсосудистом поражениях (2 пациента (0,14%) и 3 пациента (0,2%) соответственно), т.е. многососудистое поражение не является обязательным условием для угрожающих поражений ствола ЛКА.
Таблица 2. Структура заболеваемости и распространенности КСХ среди популяции Одессы
Год Количество новых случаев КСХ, n Население Одессы (данные РАГС),n Заболеваемость КСХ, на 100 тыс. населения Количество умерших с кСх, n Распространенность КСХ, на 100 тыс. населения
2008 43 994 739 4,32 0 4,32
2009 52 1 008604 5,15 0 9,42
2010 58 1 009 204 5,74 1 15,16
2011 64 1 008200 6,35 1 21,33
Обозначения: РАГС - отдел регистрации актов гражданского состояния.
Лечебное дело 2.2014
Коронарная ангиография
Таблица 3. Зависимость клинической картины от поражения коронарных артерий у пациентов со стабильной ИБС (2008—2011 годы)
Анатомическое поражение ФК стабильной стенокардии Всего
I II III IV
КСХ (интактные артерии) 113 102 2 0 217
Начальный атеросклероз 93 135 80 0 308
Однососудистое поражение 19 158 108 16 301
Двухсосудистое поражение 5 48 128 2 183
Трех-/много- сосудистое поражение 2 107 294 63 466
Итого 232 550 612 81 1475
При обработке данных корреляционной таблицы методами уравнений линейной регрессии (y/x) были найдены выборочные средние для изученной выборки, которые составили 1,5; 2,37, а дисперсии — а2х = 1,33, Оу = 0,66, отсюда получили среднеквадратические отклонения о = 1,15 и о = 0,81 и коэффициент ковариации Cov (х, у) = 0,55.
Определили коэффициент корреляции: уравнения линейной регрессии у(х) = = 0,41х + 1,75, уравнения линейной регрессии х(у) = 0,83у — 0,47.
Значимость коэффициента корреляции определяли по критерию Стьюдента. По таблице Стьюдента с уровнем значимости а = 0,05 и степенями свободы k = = 1475 — m — 1 = 1473,t (n — m — 1; а/2) = = (1473; 0,025) = 0.
Таким образом, t , > t , что позволяет отклонить гипотезу о равенстве коэффици-
ента корреляции нулю. Другими словами, коэффициент корреляции для данной статистической выборки является статистически значимым.
Выводы
1. Проведен структурный анализ данных всех КАГ, выполненных в лечебно-диагностическом центре ООО “Святая Екатерина — Одесса”. По данным КАГ, встречаемость КСХ составила 14,7% среди всех случаев стабильной ИБС и 6,7% среди всех случаев проведенных КАГ. Фактическая распространенность КСХ за 2008—2011 годы составила 21,33 случая на 100 тыс. населения, средний возраст пациентов — 52,26 ± 0,45 года. Это доказывает, что большинство пациентов с КСХ являются лицами трудоспособного возраста, что свидетельствует о значимости изучения данной патологии.
2. Определена слабая корреляционная зависимость (а < 0,05) между ФК стенокардии напряжения и вариабельностью коронарной анатомии (коэффициент корреляции составил 0,57, коэффициент ковариации — 0,55). Также имеется достаточно высокая вероятность встречаемости тяжелой коронарной патологии (включая поражения ствола ЛКА) при I—II ФК стенокардии напряжения, и наоборот, интактных коронарных артерий при высоких ФК, что доказывает необходимость ангиографического подтверждения патоморфологического субстрата при любой форме стабильной ИБС.
С рекомендуемой литературой вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Variability of the Coronary Anatomy in Patients with Stable Coronary Artery Disease: the Analysis of Angiographic Data
D.M. Sebov and E.A. Yakimenko
The article presents a structural anatysis of all согопагу angiographies performed during 2008—2011. Morbidly and prevalence of cardiac syndrome X are determined among Odessa citizens. Correlation anatysis between clinical symptoms and atherosclerotic corona^ lesions was performed. The study showed that corona^ angiography was required even in patients with initial forms of stable corona^ arte^ disease.
Key words: corona^ arte^ disease, corona^ angiography cardiac syndrome X.
Лечебное дело